Послеоперационный период после операции на легком. Физическая реабилитация после операций на легких. Вмешательствах на органах грудной клетки
В ранний послеоперационный период применение ЛФК полсе торакальных операций требует предельной осторожности и в то же время настойчивости. С учетом состояния больного стимуляция дыхания, откашливания начинается через 2-3 часа после пробуждения от наркоза. В период бодрствования больным рекомедуется ежечасно выполнять упражнения в дистальных суставах в сочетании с диафрагмальным дыханием, с саккадированным дыханием, завершая эти упражнения надуванием резиновых игрушек или камер (вначале 2-3 раза, затем постепенно это число доводится до 8-10 раз подряд). Надувание игрушек противопоказано после операций на легких при подозрении на осложнение в виде бронхиального свища. Одним из признаков его формирования является поступление пузырьков воздуха через дренажную трубку в подводную часть активного дренажа при каждом выдохе в игрушку.
Обязательной процедурой, предшествующей занятиям лечебной гимнастикой, являются паровые ингаляции с содой, эвкалиптом, трипсином и другими веществами, способствующими разжижению мокроты.
Гимнастика и массаж проводятся, несмотря на наличие дренажных трубок, которые обычно удаляются к концу первых или на 2-3-й сутки после операции. Уже в первые сутки во время занятий лечебной гимнастикой больного переводят в положение сидя. Поддерживая больного, методист производит легкое растирание и умеренной силы похлопывания по спине. Массаж передней поверхности груди осуществляется ритмичными, в такт с дыханием, осторожными движениями кистей обеих рук, причем положение ладоней грудной клетке больного следует периодически изменять. При побуждении откашляться, методист придерживает грудную клетку в области швов (рис. 62 ). Рис. 62. Прием уменьшения болезненности при кашле. |
Крайне важно избегать усиления болей при выполнении упражнений. Поэтому время занятий должно совпадать с периодом наибольшего эффекта от применения обезболивающих средств. Выполнять движения превозмогая боль нельзя.
Больным, перенесшим операцию частичной резекции легкого, уже в первые сутки рекомендуется выполнять упражнения, способствующие расправлению оставшейся доли легкого: движения руками на оперированной стороне (с помощью) в исходном положении лежа на здоровом боку с подложенной под бок подушкой.
Ориентировочные сроки расширения режима двигательной активности больных зависят от вида торакальных операций (табл. 5 ).
Таблица 5. Ориентировочные сроки расширения режима двигательной активности больных после торакальных операций (благоприятное течение)
Двигательные |
Вид операции |
|||||||
На легких |
На сердце |
|||||||
Лобэк- |
Пульмо- |
Комиссу- |
Протези- |
Аорто- |
Боталлов |
Ушивание дефектов перегородок |
||
межпред- |
межжелу- |
|||||||
I - II (сидеть) |
||||||||
II -III (вставать) |
||||||||
III -IV (ходить) |
Противопоказанием для раннего начала занятий является общее тяжелое состояние ввиду осложнений во время операции (остановка сердца, шок, эмболия, большая кровопотеря и т. д.). Занятия прерываются при первых признаках появлений послеоперационных осложнений: вторичного кровотечения; сердечно-сосудистой, печеночной и почечной недостаточности; нарастания подкожной эмфиземы и нагноения послеоперационных ран с высокой температурой; систолической гипотонии и выраженной тахикардии (110 уд/мин и выше), при слабом наполнении пульса.
Для ослабленных больных число повторений и амплитуда движений уменьшаются, а паузы отдыха удлиняются. При благоприятном послеоперационном течении к концу первых суток больных «усаживают в постели» на 1-2 мин.
У больных, оперированных на легких , к концу первых - началу вторых суток после операции, как правило, гемодинамика окончательно стабилизируется. Это дает основание более активно бороться средствами лечебной физической культуры с очень опасными легочными осложнениями путем расширения двигательной активности больных, вплоть до подъема на ноги. Ранняя активизация (1-2-е сутки) благотворно влияет на психологический настрой больного, вселяет веру в успешный исход операции и скорое выздоровление. Ввиду специфики торакальных операций (естественная иммобилизация грудной клетки) ранний подъем на ноги не представляется опасным для послеоперационных швов ни на органах, ни на покровах грудной клетки.
С целью профилактики образования и растяжения возникших плевральных спаек как после торакальных операций, так и при травмах грудной клетки рекомендуются специальные упражнения, при которых ограничивается дыхательная экскурсия здоровой стороны грудной клетки и достигается максимальное расширение поврежденной стороны.
Больным, оперированным на сердце , при благоприятном неосложненном течении послеоперационного периода с 3-4-го дня разрешается садиться в постели, опустив ноги, и выполнять часть упражнений сидя. При среднегрудном доступе во время операции двигательный режим расширяется медленнее и осторожнее, чем при боковых доступах. По мере адаптации сердца к новым условиям кровотока в покое в ходе занятий лечебной гимнастикой начинают решаться задачи реадаптации его к физическим нагрузкам. Больные начинают заниматься лечебной гимнастикой по методике позднего послеоперационного периода.
При решении задач позднего послеоперационного периода все средства лечебной физической культуры используются с постепенно нарастающей нагрузкой. Однако на высоте нагрузки учащение пульса не должно превышать 25-30 уд/мин. При малейших признаках несостоятельности кровообращения больным предоставляется отдых; расширение режима задерживается. Продолжаются занятия гимнастикой с применения освоенных нагрузок.
На второй неделе после операции в дополнение к лечебной гимнастике разрешается самообслуживание: кратковременная ходьба (3-5 мин.), на 10 - 12-й день - дозированная ходьба. Занятия переносятся в кабинет, часть упражнений проводится в исходном положении стоя.
С 18-20-го дня наступает предвыписной период. В этот период больные находятся на свободном режиме, занимаются лечебной физической культурой в кабинете и осваивают ходьбу по лестнице под руководством методиста. Необходимо сдерживать стремление больных проверять результаты операции физическими нагрузками ходьбой до появления одышки и сердцебиений.
Расширение двигательной активности больных, оперированных в условиях искусственного кровообращения с частичной коррекцией порока, происходит значительно медленнее. Больные находятся на щадящем постельно-расширенном режиме до тех пор, пока.не проявятся положительный эффект операции и лучшая переносимость мышечных нагрузок. Этот процесс может растянуться на 3-6 месяцев, а иногда и до года.
В предвыписной период с помощью целенаправленных врачебно-педагогических наблюдений оценивают функциональные возможности кардиореспираторной системы больного, определяют оптимальные пределы допустимых бытовых нагрузок и методику самостоятельных занятий после выписки из стационара.
Трудовая реабилитация после радикальных операций на легких длится от 2 до 6 месяцев. В комплексе реабилитационных мероприятий больным рекомендуется ежедневно заниматься лечебной физической культурой 2-3 раза в день по 30-40 мин. За основу может быть принят комплекс предвыписного периода, в который надо включить более сложные и «нагрузочные» упражнения. В качестве дополнительного «тренирующего» фактора можно использовать 2-3-килограммовые гантели.
В поликлиническом кабинете лечебной физической культуры можно заниматься с 3-6-килограммовыми набивными мячами, булавами, выполнять упражнения на гимнастической стенке.
В период реабилитации необходима силовая тренировка, так как она способствует ликвидации западения грудной клетки, укреплению межреберных мышц и длинных мышц спины, обеспечивает хорошую коррекцию осанки.
После операций по поводу ишемической болезни сердца и успешного восстановления коронарного кровотока большинство больных в ближайшие 2-3 месяца приступают к работе, не связанной с большим физическим или умственным напряжением. Для них обязательны занятия лечебной физической культурой (можно в группах здоровья) и прогулки на воздухе (терренкур).
После операций по поводу пороков сердца полноценная компенсация гемодинамических нарушений, особенно в малом кругу кровообращения, наступает не ранее чем через 3-4 месяца. У отдельных больных этот процесс длится 8-10 месяцев. После операций по поводу сложных врожденных пороков, а также стеноза IV степени послеоперационное улучшение гемодинамики может быть незначительным. Рекомендуемый таким больным двигательный режим и занятия лечебной физической культурой строго регламентируются, чтобы обеспечить постепенное, без срывов и перенапряжений, поддержание сформировавшихся компенсаций оперированного сердца к новым условиям кровообращения. Больные занимаются утренней гимнастикой, лечебной гимнастикой и совершают дозированные пешеходные прогулки.
После операций по поводу ревматических пороков больные должны помнить, что они не избавлены от основного заболевания - ревматизма. Такие больные должны постоянно находиться под наблюдением кардиоревматологических диспансеров или районных поликлиник и периодически консультироваться у специалистов по лечебной физической культуре.
Дыхательные упражнения
Под влиянием дыхательных упражнений улучшается деятельность всего дыхательного аппарата: укрепляется дыхательная мускулатура, увеличивается подвижность грудной клетки. Дыхание становится реже и глубже, возрастает жизненная емкость и максимальная вентиляция легких, повышается уровень резерва дыхания. При глубоком вдохе диафрагма оказывает давление на печень, вследствие чего создаются благоприятные условия для оттока крови из органов брюшной полости, облегчается поступление крови в нижнюю полую вену и в правое сердце. Наполнению правого предсердия также способствует отрицательное давление, которое образуется в грудной полости во время глубокого вдоха. Дыхательные упражнения, применяемые в течение 10-15 минут, продолжительное время оказывают общее тормозное влияние, успокаивают больного и отвлекают его от тяжелых мыслей, связанных с предстоящей операцией. В зависимости от методики проведения дыхательной гимнастики мы различаем следующие упражнения.
1. Статическое дыхание в исходном положении лежа на спине или сидя. Это прежде всего заданиесосчитать количество дыханий в минуту. Под влиянием этого упражнения дыхание становится редким, ритмичным.
Варианты упражнения: дыхание под счет методиста или под метроном, дыхание с удлиненным выдохом, с задержкой на вдохе в течение 3-5 секунд.
Мы применяли также грудное дыхание. Больному предлагалось дышать грудью, а для контроля руки методиста с небольшим давлением помещались на грудную клетку.
Статическое диафрагмальное дыхание с усиленным выдохом. При выполнении диафраг-мального дыхания для контроля больной кладет однуруку на грудь, другую - на живот.
Динамическое дыхание. Дыхательные упражнения в сочетании с движением: при вдохе - разведение рук в стороны, поднятие рук вверх, разгибаниетуловища, выпрямление ног; при выдохе - приведениеи опускание рук, наклон туловища, сгибание ног приседанием.
Специальные дыхательные упражнения. Упражнения, усиливающие вентиляцию отдельных(здоровых) долей легкого или целого легкого. Это достигается посредством механического сдавления грудной клетки на стороне больного легкого, а также приположении лежа на больном боку с подложенным валиком.
В случае локализации процесса в нижней доле правого легкого следует стремиться максимально усилить дыхание средней и верхней долей. Достигается это сдавленней нижнего отдела грудной клетки справа. Вентиляция нижних долей усиливается при выполнении упражнений в исходном положении - руки за голову.
ГЛАВА VI
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД
Выключение из газообмена легкого или доли его вследствие операции, повреждение нервно-мышечного аппарата, поток болевых импульсов из области вмешательства, угнетение дренажной функции бронхиального дерева и скопление в нем слизи и мокроты в резкой степени нарушают функцию внешнего дыхания. Послеоперационная анемия ведет к недостаточности внутреннего дыхания; возникающие часто первично гемодина-мические расстройства также способствуют нарушению транспорта кислорода кровью. Адренокортикальная недостаточность, связанная с операцией, усугубляет развивающиеся нарушения кровообращения, приводит к уменьшению объема циркулирующей крови, падению сосудистого тонуса и тем самым утяжеляет состояние больного.
Суммация всех этих отрицательных факторов вызывает в организме после операции на легком функциональные сдвиги, среди которых ведущее место принадлежит гипоксии с развитием острой дыхательной недостаточности.
От степени развития компенсации нарушенных функций, полноценности раскрытия резервных возможностей дыхания и кровообращения зависят в основном приспособляемость организма к новым условиям существования и исходы оперативных вмешательств
Насыщение крови кислородом в первые 1-2 дня после операции может снизиться до 80%, рН крови - до 0,1, увеличивается количество углекислоты в крови, часто нарушается ритм дыхания. Обычно в первые дни после операции какой-либо существенной разницы в насыщении крови кислородом после пневмонэктомии и лобэктомии выявить не удается (после частичной резекции легкого (билобэктомия, лобэктомия) снижение насыщения крови кислородом может быть продолжительнее и значительнее, чем после пневмонэктомии. Такое явление, очевидно, наблюдается в тех случаях, когда оставшаяся часть легкого длительно не расправляется; в спавшейся доле создается артерио-венозный шунт, сброс неоксиге-нированной крови в большой круг кровообращения еще более ухудшает газообмен после операции.
Возникающая гипоксия оказывает крайне неблагоприятное действие на течение послеоперационного периода. Н. М. Амосов справедливо отмечает, что большинство осложнений после легочных операций связано именно с гипоксией, ведущей ко вторичной сердечной слабости, отеку легких, нарушению циркуляции крови, тромбозам и т. д.
У торакальных больных в 4,6-29% развивается острая послеоперационная дыхательная недостаточность. Компенсация нарушений внешнего дыхания происходит в основном в течение первой недели после операции (при отсутствии осложнений в течении послеоперационного периода). В это время улучшается насыщение крови кислородом. Окончательная нормализация показателей функции внешнего дыхания происходит в течение длительного периода, они постепенно нарастают в течение 5-6 месяцев после операции. Значительное влияние оказывает на них образование спаек, сращений, фиброторакс. деформация грудной клетки, которые снижают резервы внешнего дыхания
Изменения гемодинамики после операции, с одной стороны, могут быть связаны непосредственно с крово-потерей и той тяжелой травмой, которую перенес больной в связи с радикальной операцией на легких, с другой- они обусловлены возникшими нарушениями газообмена.
Организм стремится устранить эти нарушения газообмена, в первую очередь компенсаторной гиперфункцией сердечно-сосудистой системы. В первые 3-4 дня после операции на легких отмечается закономерная гиперфункция сердечно-сосудистой системы, выражающаяся в учащении сердечных сокращений (в среднем на 34%), что обусловливает увеличение минутного объема крови (в среднем на 32% по сравнению с исходными данными). Отмечается также ускорение кровотока, повышение сосудистого тонуса, проявляющееся артериальной и венозной гипертензией, соответственно на 4,4 и 40% по сравнению с предоперационным уровнем.
Эти изменения гемодинамики ускоряют доставку кислорода тканям и способствуют ликвидации дефицита кислорода, постоянно наблюдающегося после легочных операций.
С 6-7-го дня после операции, при улучшении общего состояния больных, нарушения газообмена становятся менее выраженными и появляется тенденция к уменьшению компенсаторной гиперфункции сердечно-сосудистой системы. Гемодинамические сдвиги постепенно выравниваются и к моменту выписки больных показатели гемодинамики обычно приближаются к дооперациоя-ному уровню. Компенсаторные процессы переходят в фазу относительной стабилизации.
Иначе обстоит дело при развитии тех или иных послеоперационных осложнений (пневмония в оставшемся легком, плевробронхиальный свищ и т. д.). Осложнения усугубляют имеющуюся дыхательную недостаточность, которая определенный период компенсируется в результате более напряженной деятельности сердца. При полноценности резервных сил организма, вслед за ликвидацией ^развившихся осложнений, или при «адаптации» к ним, как это, например, бывает в ряде случаев при наличии бронхиального свища, компенсаторная гиперфункция сердечно-сосудистой системы снижается и постепенно происходит нормализация показателей гемодинамики.
ГЛАВА VII
ЛЕЧЕБНАЯ ГИМНАСТИКА В ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ
Как указывалось выше, операция на легких вызывает глубокие изменения в организме, обусловленные операционной травмой и уменьшением дыхательной поверхности. При удалении доли легкого и в особенности после пульмонэктомии возникают новые условия гемодинамики вследствие выключения части малого круга кровообращения. Резкое учащение пульса, одышка свидетельствуют о высокой степени напряжения компенсаторных сил организма, направленных на уменьшение явлений легочной и легочно-сердечной недостаточности. У лиц с хорошими компенсаторными возможностями одышка и тахикардия менее выражены, а приспособление к новым условиям дыхания и кровообращения происходит в более короткие сроки. Развитие процессов компенсации при операциях на легких зависит от состояния здорового легкого, экскурсии грудной клетки, состояния центральной нервной системы, которая также страдает вследствие расстройства кровообращения и дыхания. Легочные осложнения - пневмония, ателектаз - резко ухудшают состояние больных в послеоперационном периоде, а иногда являются причиной летальных исходов.
Процессы компенсации дыхания наступают быстрее и бывают более устойчивыми у лиц, активно занимавшихся до операции и в послеоперационном периоде физическими упражнениями. По-видимому, развитию компенсаторных процессов после операции способствует предоперационная тренировка. Лечебная гимнастика в
послеоперационном периоде играет еще большую роль. Во-первых, устанавливаются новые условнорефлектор-ные связи между двигательным аппаратом и дыхательным центром в условиях удаленного легкого или доли. Во-вторых, через ретикулярную формацию ствола мозга осуществляются тонические воздействия на кору головного мозга, что улучшает общее самочувствие, настроение больного и способствует лучшему течению послеоперационного периода. В-третьих, во время лечебной гимнастики афферентные импульсации, поступающие в центральную нервную систему от мышц, осуществляют тонические влияния на сосудодвигательныи и другие подкорковые центры, улучшая обеспечение кислородом всего организма.
Мы считаем целесообразным раннее применение лечебной гимнастики в первые часы после операции. В. И. Стручков (1958) рекомендует с первых часов после операции заставлять больных откашливаться, а со 2-3-го дня проводить активные занятия лечебной гимнастикой в сидячем положении.
Н. М. Амосов (1958) отмечает, что лечебная гимнастика способствует более стойкой компенсации сердечно-сосудистой системы, так как физические упражнения воздействуют на экстракардиальные факторы, присасывающее действие грудной клетки, на приток.крови к миокарду.
Кегуап (1956) рекомендовал ранние движения грудной клетки и движения в плечевом суставе на оперированной стороне, активное дыхание с сопротивлением. Его методика предусматривает продолжительное, по нескольку часов, выполнение дыхательных упражнений. С таким применением физических упражнений нельзя согласиться, ибо это может привести к гипервентиляции и общему переутомлению. Мы не считаем также оправданным применение лечебной гимнастики на 2-е сутки после операции, как советует Кеес! (1953), так как особенные трудности при дыхании больной испытывает в первые часы после операции. В этот период затруднено откашливание мокроты, создаются условия, при которых возможно образование слизистых пробок, развитие пневмонии и других легочных осложнений.
Характерным в иностранной литературе является локалистическое толкование влияния лечебной гимнастики, ограничивающее его воздействие на улучшение откашливания, восстановление дыхания, расправление легкого.
Вместе с тем физические упражнения оказывают значительно большее влияние на больного как фактор, повышающий компенсаторные силы организма. В связи с этим методика лечебной гимнастики должна предусматривать воздействие не только на область операции. В комплексы лечебной гимнастики должны быть включены упражнения, улучшающие состояние органов кровообращения, пищеварения, центральной нервной системы. Советская школа лечебной физкультуры рассматривает физические упражнения как метод функциональной терапии.
Перед лечебной гимнастикой в послеоперационном периоде стоят следующие задачи:
Профилактика легочных осложнений путем улучшения вентиляции легких, дренирования бронхов, расправления оставшейся части легкого.
Профилактика нарушений функции желудочно-кишечного тракта (парезы желудка и кишечника).
Профилактика флеботромбозов путем улучшениявенозного кровообращения.
Максимальное развитие компенсаторных возможностей легких и сердечно-сосудистой системы.
Профилактика ограничения подвижности в плечевом суставе на оперированной стороне, нарушенийосанки и деформации грудной клетки.
В позднем послеоперационном периоде перед лечебной гимнастикой стоят следующие задачи:
1. Тренировка сердечно-сосудистой и дыхательнойсистем. . ■ , .
Восстановление полного объема движений плечевого сустава на опериро!ванной стороне.
Исправление деформаций грудной клетки и позвоночника, укрепление всех групп мышц, увеличениеподвижности грудной клетки и диафрагмы.
Подготовка больных к бытовым и производственным нагрузкам.
Лечебная гимнастика в послеоперационном периоде необходима всем больным, кроме небольшой группы, которым она временно противопоказана.
Противопоказания к лечебной физкультуре:
Тяжелая острая сердечно-сосудистая недостаточность вне зависимости от причины возникно1вения ее(сердечная слабость, шок, кровопотеря).
Тяжелая острая дыхательная и сердечно-легочная недостаточность, исключающая возможность дополнительной физической нагрузки.
После операции целесообразно делать упражнения, которые были освоены больным в период предоперационной подготовки. Занятия можно начинать через 1-2 часа после окончания действия наркоза. В этот ближайший после операции период проводят упражнения, которые помогают больному быстрее научиться правильно дышать, облегчают отделение слизи и мокроты из дыхательных путей, улучшают легочную вентиляцию, помогают откашливанию мокроты и побуждают кашель. В первые часы очень важно внушать больному уверенность в благополучном исходе операции.
Наряду с этим проводят легкие упражнения для мелких мышечных групп, улучшающие периферическое кровообращение. Занятие длится 3-5 минут и повторяется 3-4 раза в течение дня. В дальнейшем двигательный режим расширяется и, начиная со 2-го дня, лечебная гимнастика проводится по комплексам >в соответствии с задачами, которые ставятся на данном этапе лечения.
По нашим наблюдениям, курс лечебной гимнастики после операции целесообразно подразделить в зависимости от стоящих задач на три периода:
первый (ранний) период, со 2-го до 5-го дня после операции, т. е. до момента подъема больного на ноги;
второй (промежуточный) период - с 6-го по 11-й день, в течение которого при неосложненном течении
Лечебная гимнастика больному разрешают вставать и самостоятельно передвигаться по палате;
третий (поздний) период - с 12-го дня до выписки больного из клиники.
Такая периодизация занятий лечебной гимнастикой в послеоперационном периоде обусловлена клиническим состоянием больных.
Первый (ранний) послеоперационный период. Задачи этого периода - поддержание общего тонуса, борьба с ателектазами, профилактика пневмоний, тромбофлебитов, атонии кишечника. В этот период, до 4-5-го дня после операции, у большей части больных наблюдаются явления сердечно-сосудистой и легочной недостаточности. Жизненная емкость легких и максимальная вентиляция в это время не превышают 50% по отношению к дооперационному периоду. В течение первых 5-6 дней физические возможности больных ограничены. Занятия проводятся с каждым больным.
Наряду с упражнениями (комплекс 2) целесообразно применять со 2-го дня легкий массаж грудной клет* ки, нижних конечностей с использованием приемов растирания и поколачивания. Начиная с 3-го дня увеличивается амплитуда движений в плечевом суставе. Больные более активно выполняют упражнения с поворотом туловища, сгибанием ног в коленных и тазобедренных суставах.
У тяжелобольных при наличии легочной и легочно-сердечной недостаточности лечебную гимнастику целесообразно сочетать со вдыханием кислорода.
После пульмонэктомии легочные осложнения особенно опасны. Поэтому лечебную гимнастику у таких боль-пых необходимо проводить многократно и тщательно. Со 2-3-го дня, если допускает состояние больного, дыхательные упражнения он может выполнять лежа на оперированной стороне, так как в этом положении улучшается экскурсия здоровой половины грудной клетки, усиливается вентиляция легкого и улучшаются условия для выделения мокроты. Особая осторожность при проведении занятий должна соблюдаться в случае смещения средостения. Для таких больных нагрузка должна уменьшаться.
В процессе занятий лечебной гимнастикой необходимо осуществлять постоянный контроль за состоянием пульса, дыхания, кровяного давления и строго соблюдать принцип соответствия физической нагрузки состоянию больного. В процессе занятий больной не должен испытывать утомления и сильных болевых ощущений. Нужно стремиться к полной безболезненности процедуры лечебной гимнастики.
Второй (промежуточный) послеоперационный период. На 6-12-е сутки, по нашим наблюдениям и данным литературы, нормализуется насыщение крови кислородом, пульс становится реже, дыхание - глубже. В этот период больные переводятся из реанимационного отделения в общие палаты; заканчивается период постельного режима. Занятия лечебной гимнастикой в это время можно проводить групповым методом в кабинете лечебной физкультуры. Двигательный режим расширяется в соответствии с общим состоянием больного. В этот период перед лечебной гимнастикой стоят задачи:
способствование дальнейшему развитию функцииздорового легкого или оставшейся части легкого (послелобэктомии;
тренировка сердечно-сосудистой системы;
развитие подвижности плечевого сустава на больной стороне;
профилактика деформаций плечевого пояса, грудной клетки и позвоночника.
Ряд упражнений первого периода составляет вводную часть ко второму этапу лечения. Кроме того, больные выполняют общеукрепляющие упражнения для верхних и нижних конечностей, туловища. На 9-11-й день некоторые больные выполняют упражнения со снарядами (гимнастическая палка, гантели 1 -1,5 кг).
При проведении занятий необходимо следить за правильным соблюдением исходных положений и по возможности точным выполнением упражнений. В позднем послеоперационном периоде нет необходимости проводить занятия «аждые 2-3 часа. Вполне достаточно заниматься 3 раза в день по 25-30 минут с паузами между упражнениями. В этот период при выполнении упражнений, направленных на расправление оставшейся доли легкого после лобэктомии, рекомендуется исходное положение лежа на здоровом боку с подложенным валиком Целесообразно давать упражнения с надуваниием кислородных подушек, часто (по 3-4 раза в день) определяя жизненную емкость легких. При удалении нижней или средней долей легкого наряду с диафраг-мальным дыханием, усиливающим вентиляцию нижней доли здорового легкого, с первых дней после операции рекомендуется широко применять грудное дыхание с удлиненным выдохом для расправления оставшейся верхней доли легкого. При удалении верхней доли для усиления вентиляции нижних долей показано глубокое диафрагмальное дыхание.
Дыхательные упражнения, усиливающие вентиляцию отдельных долей легкого, несомненно целесообразны, но их следует дополнять легким надавливанием на ту часть грудной клетки, экскурсию которой мы стараемся активизировать. После расправления легкого в послеоперационном периоде и удаления дренажа занятия лечебной гимнастикой не следует прекращать.
После пневмонэктомии с первых часов после операции и в последующие сроки необходимо с помощью пассивных упражнений, массажа активизировать вентиляцию оставшегося легкого. Это может быть достигнуто сжатием грудной клетки на стороне здорового легкого во время выдоха и выполнением дыхательных упражнений в исходном положении на оперированной стороне.
Третий (поздний) послеоперационный период. В этом периоде па 12-14-й день наступает заживление раны, снимаются швы, у большинства больных в значительной мере компенсируется дыхание и кровообращение, возрастают физические возможности. Перед лечебной гимнастикой в этот период стоит задача способствовать быстрой и полной компенсации функций сердечно-сосудистой и дыхательной систем. Однако следует иметь в виду, что в ряде случаев мы вынуждены отклониться от указанной схемы, особенно при ведении больных с осложненным послеоперационным течением, а также при занятиях с пожилыми людьми, страдающими пневмосклерозом, эмфиземой легких и заболеваниями сердечно-сосудистой системы. Больные продолжают заниматься надуванием кислородных подушек и выполнять другие упражнения, способствующие расправлению легкого. На этом этапе лечения большое внимание должно уделяться тренировке сердечно-сосудистой системы, развитию силы мышц (в особенности плечевого пояса,
спины и живота), формированию осанки, укреплению плечевого пояса, подготовке больного к бытовым и производственным нагрузкам. В этот период значительная часть упражнений (около 60%) выполняется в исходном положении сидя и стоя. Применяются упражнения с гимнастической палкой, легкими гантелями, набивными мячами.
Оказывая тренирующее влияние на сердечно-сосудистую систему и дыхание, эти упражнения не должны утомлять больного. В этот период нет необходимости применять рекомендуемые некоторыми авторами упражнения, связанные с задержкой дыхания, натуживанием, а также движения, сложные по координации. В процессе выполнения упражнений необходимо следить за положением головы, плеч, туловища. Правильным методическим приемом является проведение занятий перед зеркалом
не вызывать излишнего утомления больного, резких болевых ощущений в области оперированной раны;
разумная двигательная активность больногодолжна поощряться;
в течение раннего послеоперационного периодане следует менять позы больного в постели, если онане вредит, и принять ее за исходное положение для занятия лечебной физкультурой;
упражнения должны выполняться в спокойномтемпе и сочетаться с фазами дыхания.
Больные после пульмонэктомии выполняют упражнения с более ограниченным двигательным режимом, чем после лобэктомии. Во время занятий необходимо систематическое наблюдение за состоянием сердечнососудистой системы и дыханием. До занятий, в процессе и после них следует проверять пульс, кровяное давление и частоту дыхания. В зависимости от этих данных, общего состояния и возраста больного соответственно дозируется и физическая нагрузка.
Лечебная гимнастика в предоперационном и послеоперационном периодах в сочетании с оксигенотерапи-ей проводится по общим комплексам (схемы 2 и 3).
К специфическим видам тренировки аппарата внешнего дыхания можно отнести звуковую гимнастику. Она состоит в применении специальных упражнений, связанных с произнесением звуков и их сочетаний в определенной последовательности и определенным способом с обязательным первоначальным выполнением двух упражнений: «закрытого стона» - ммм и «очистительного выдоха» - пфф. Звуковая гимнастика способствует формированию правильного чередования фаз вдоха, выдоха и дыхательной паузы; за счет вибрации расслабляет спазмированные бронхи, способствует лучшей эвакуации мокроты; за счет создания небольшого положительного давления на выдохе (режим ПДКВ) увеличивап равномерность альвеолярной вентиляции и препятствует рам нему экспираторному закрытию дыхательных путей (ЭЗДП) Для звуковой гимнастики характерны следующие особенно сти дыхания: вдох через нос (1-2 с), пауза (1 с), активным выдох через рот (2-4 с), пауза (4-6 с). Звуковую гимнастику применяют главным образом при обструктивных заболена ниях легких. К достоинствам звуковой гимнастики можно отнести возможность практически постоянного применении в амбулаторных условиях после предварительного обучении больных.
Кроме звуковой гимнастики, для создания режима ПДКИ применяют специальные приспособления - мундштуки дли пассивизации выдоха и небуляторы (небулайзеры), а также дыхание под воду через тонкую трубку и надувание резиновых шаров или пляжных мячей.
У больных после операций на легких для создания режима ПДКВ применяют дыхательную аппаратуру. При назначении режима ПДКВ не рекомендуется повышать давление в системе более чем на 15 см вод. ст., из-за возможности развития осложнений. К ним относят: 1) снижение сердечного выброса за счет уменьшения венозного возврата, изменения геометрии желудочков и порядка работы сердца, нарушения центральных механизмов регуляции гемодинамики; 2) уменьшение доставки кислорода в ткани за счет снижения сердечного выброса; 3) возможность увеличения экстраваскуляр-ной воды в легких (отек); 4) повышение внутричерепного давления; 5) баротравму.
К оригинальным методам дыхательной гимнастики относят методику волевой ликвидации глубокого дыхания Бутейко. По этой методике больные производят медленный очень поверхностный выдох 3-4 с и фиксируют паузу 3-4 с. Частота дыхания должна быть в пределах 6-8 с в минуту. Тренировки проводят постоянно, не менее 3 ч в сутки, вначале в покое, а затем и при движении. Кроме того, автор методики рекомендует не менее 3 раз в сутки производить 2-3 максимальные задержки дыхания, доводя их продолжительность до 60 с и более.
Методика К. П. Бутейко может оказывать некоторый лечебный эффект у части больных бронхиальной астмой, так как создаваемая гиперкапния и снижение скорости движения воздуха в бронхах уменьшают раздражение иритантных рецепторов в бронхах. Вместе с тем, нельзя не отметить, что примерно у 2 /з больных возникает называемая автором реакция вы-щоровления с характерными для гиперкапнии симптомами (сонливость, головная боль, боли в мышцах, озноб, повышение температуры, бессонница) и появляется опасность глубокого расстройства кислотно-щелочного равновесия.
Дыхание по методике А. Н. Стрельниковой не получило широкого распространения главным образом вследствие технически сложного выполнения и отсутствия существенных преимуществ по сравнению с другими видами респираторной гимнастики. Для тренировки дыхательной мускулатуры автор методики предложила создавать мышцам, участвующим в акте дыхания, своего рода сопротивление за счет выполнения движений, сжимающих грудную клетку на вдохе.
Оперативное лечение заболевания легких применяется при их безуспешном консервативном лечении, чаще всего это нагноительные процессы: бронхоэктатическая болезнь, абсцессы легкого, хронический деструктивный туберкулёз. Также оперативное вмешательство применяют при доброкачественных и злокачественных опухолях.
Лечебная гимнастика.
В первые часы после операции больные находятся в горизонтальном положении. После уменьшения остаточного действия наркоза и пробуждения при отсутствии гипотензии и симптомов ишемии головного мозга у больного головной конец кровати постепенно поднимают.
Строгий постельный режим назначают в первые часы после операции. Через 1-2 ч после окончания действия наркоза рекомендуются упражнения, помогающие больному быстрее научиться правильно дышать, облегчают отделение слизи и мокроты из дыхательных путей, улучшают вентиляцию легких, помогают отхаркиванию мокроты и вызывают кашель. В исходном положении лежа на спине больной выполняет диафрагмальное дыхание. В конце выдоха больной кашляет, при этом одна рука инструктора находится на послеоперационной ране, вторая - на участке подреберье оперированной стороны. реабилитация лечебный гимнастика велоэргометр
Для улучшения периферического кровообращения выполняются элементарные упражнения в дистальных отделах конечностей:
- 2. Потяните стопу на себя и отведите в сторону (попеременно или обе ноги вместе), делайте вращения пальцев.
3. Сгибайте попеременно ноги в коленях.
- 4. Выполняет поочередные движения пациенту в:
- а) локтевом суставе:
б) лучезапястном суставе:
Затем больной выполняет дыхательные упражнения с отхаркиванием:
- - глубоко вдохнуть через нос, задержать дыхание на 1-2 секунды и выдохнуть воздух. Стараться, чтобы выдох был в два раза продолжительнее, чем вдох. Проделать 10 раз;
- - один вдох - два выдоха. То есть воздух, который больной набрал в при вдохе, выпускать из легких в два приема. Повторять также 10 раз;
После этого целесообразно легкий массаж руки и всего плечевого пояса. Занятия проводят 3-5 раз в день.
При отсутствии дренажей с 2 - 3 - го дня расширяют двигательный режим. Больной выполняет динамические дыхательные упражнения, чередуя брюшной тип дыхания с грудным:
1) грудной тип дыхания - вдохнуть так, чтобы расширилась и поднялась грудная клетка, а с ней и рука, контролирующая движение. В это время другая рука неподвижна в силу заторможенности брюшного (диафрагмального) дыхания (рис. 3, а). Выдох, так же как и вдох, выполнять плавно, без рывков, и возможно полнее (рис. 3, б).
2) брюшной тип дыхания - вдохнуть так, чтобы живот максимально выпятился и приподнял руку. В то же время другая рука (расположенная на груди) должна остаться в покое, что свидетельствует о полном отсутствии грудного дыхания. Выдох производить, возможно, глубже, живот при этом опускается и к окончанию выдоха втягивается во внутрь (рис. 2).
С целью активизации дыхания в здоровом легком, позволяют повороты на больной бок, поочередное подтягивание ног к животу.
С целью профилактики контрактур в плечевом суставе на стороне операции увеличивают амплитуду движений в плечевом суставе. Из исходного положения сидя в постели:
Позволяют « ходьбу » лежа на спине с полной амплитудой движений в коленном и тазобедренном суставах:
Прижимая стопу к плоскости постели, он совершает сгибание и разгибания ноги в коленном суставе поочередно.
С 8-11 - го дня после операции до выписки к ЛФК добавляется лечебная ходьба в размере 30 - 40 - мин. прогулок 2-3 раза в день в медленном и среднем темпе, подъем по лестнице. К процедуре лечебной гимнастики включаются упражнения для всех мышечных групп, которые выполняются преимущественно в среднем темпе, в положениях сидя и стоя.
Продолжительность процедуры лечебной гимнастики в первые 2-3 дня равна 5-10 мин, на 4-7 -й день - 10-15 мин, в последние дни пребывания больного в клинике - 15-20 мин.
Упражнения для грудной клетки, плечевого пояса и позвоночника:
1. Сидя, руки опущены вниз, вытяните прямую руку поочередно спереди вверх, ладонь направлена внутрь. Выпрямите спину и верните руку медленно на место, затем расслабьте спину.
2. Сидя, руки опущены вниз, вытяните прямую руку поочередно сбоку вверх, ладонь направлена внутрь. Выпрямите спину и верните руку медленно на место, затем расслабьте спину.
3. Сидя, руки сложены на коленях, заведите прямую руку поочередно назад вместе с поворотом туловища, ладонь направлена наружу. Затем примите положение прямо, положив руку на колено.
4. Сидя, левая рука на груди, правая рука опущена вниз, наклонитесь в правую сторону, руку при этом тянуть к полу. Локоть левой руки необходимо поднять. Следите за тем, чтобы тело было прямым во время наклона. То же самое проделайте и для другой стороны.
5. Сидя, руки сложены на груди/плечах, предплечье прижато к бокам, приподнимите вместе с локтями на высоту плеч и спокойно опустите.
Операцию по удалению легкого или его части, пораженного болезнью, назначают в случаях, когда их работа становится неудовлетворительной. При этом функцию дыхания принимают на себя здоровые действующие участки. Если не удалять пораженную часть, продукты распада и токсины будут отравлять организм и провоцировать осложнения в виде инфекций. Кроме того, заболевание может распространяться и на здоровые ткани.
Непосредственно после хирургического вмешательства появляется отдышка, а вентиляция легких и снабжение организма кислородом ухудшается. Могут наблюдаться такие явления, как учащенное сердцебиение, головные боли и головокружение. Этого бояться не стоит. Такие явления – естественная реакция организма на перенесенную операцию, скорейшему восстановлению после которой способствует ряд мер, о которых мы поговорим в этой статье.
Необходимо полностью отказаться от курения. Курение для любого человека разрушительно, но особенно для людей, перенесших операцию на легких. Дым раздражает слизистую, провоцируя обильное отделение мокрот, что крайне нежелательно в послеоперационный период. Из-за излишней мокроты может возникнуть ситуация, когда часть легкого не полностью заполняется воздухом, что может привести к воспалению легких. Если пациент не может бросить курить самостоятельно усилием воли, в силу чрезмерной зависимости, рекомендуется обратиться за помощью к психотерапевту.
Кроме курения раздражающий эффект оказывают и другие факторы: загазованность или запыленность воздуха, наличие в воздухе ядовитых и сильно действующих веществ. Подобных мест необходимо избегать, а дома установить увлажнитель или ионизатор воздуха.
Прием больших порций алкоголя угнетает дыхательную функцию, и ослабляют организм. Максимальная доза алкоголя для послеоперационных больных составляет 30 г этилового спирта для мужчин и 10 г для женщин. Для людей с малым весом дозировка так же не превышает 10 г. Людям, у которых имеется почечная недостаточность, алкогольное поражение сердца, нервной системы или печени нужно полностью отказаться от употребления алкоголя.
Питание после операции
Для скорейшего выздоровления организм должен получать полноценное и легкое для усвоения питание. Блюда должны содержать достаточное количество витаминов, питательных веществ и клетчатки. Обязательными в рационе являются свежие фрукты, соки, овощи в различных видах. При этом потребление соли нужно максимально ограничить. Суточная норма поваренной соли не превышает 6 г.
Если до операции пациент страдал ожирением или имел избыточный вес, то после операции жизненно важно привести массу тела в норму. Это крайне важно, поскольку лишний вес значительно нагружает сердечную и дыхательную систему, усиливает отдышку.
Физическая активность в послеоперационный период
Во избежание воспаления легких, вызванных застоями в них, для отладки работы кишечника, тренировки мышц, задействованных в дыхании, буквально с первых часов после выхода из наркоза назначают физические упражнения. На фоне медикаментозного лечения все без ограничений по возрасту и полу пациенты могут продолжать физические тренировки.
Выполнение упражнений в первые часы после операции препятствует образованию тромбов, застоев, активирует резервы организма, заставляя работать те части легкого, что, возможно, до операции находились в бездействии, стимулирует к скорейшему возвращению активной жизни. Ранняя активность подразумевает частые смены поз в кровати. Это дает работу мышцам, помогает «раскрыть» легкие. Положения на боку и на животе способны облегчить дыхание, а положений на спине с приподнятым изголовьем следует избегать.
Когда организм освоится, можно приступать к тренировкам, но с оговоркой: активные упражнения противопоказаны людям с одышкой в состоянии покоя, с нарушениями зрения, слуха или двигательных функций. Противопоказанием может быть и возникшее острое инфекционное заболевание.
Расслабление
Важнейшая составляющая комплекса физических упражнений – расслабление. Начинают расслабление с ног, затем мышц рук и грудной клетки, затем шеи. Можно выполнять его в положении стоя или сидя. Выполняя любые физические упражнения пациенту нужно помнить о том, что если та или иная группа мышц сейчас не задействована, то её нужно расслабить. Каждое занятие лечебной гимнастики должно завершаться общим расслаблением всех мышц в положении лежа.
Боль, наркоз и малая подвижность делают дыхание поверхностным, что провоцирует застои в дыхательных путях. Если противопоказаний нет, то назначаются длительные и регулярные физические упражнения, а также тренировка дыхания с использованием тренажера PEP-бутылка или аналогичных устройств. PEP-бутылка, грубо говоря – это наполненная водой пластиковая емкость со вставленной в неё трубкой небольшого сечения. Задача пациента вдыхать воздух через нос и выдыхать через рот с помощью трубочки в бутылке. Положительный результат заметен уже после нескольких дней тренировок. Однако пациентам обязательно нужно продолжать физические нагрузки и работу с дыхательными тренажерами на протяжении всей жизни.
Через несколько месяцев регулярных тренировок на укрепление мускулатуры могут рекомендоваться упражнения с утяжелителями.
Причиной для прекращения тренировок может быть:
- Явная усталость.
- Отдышка сильнее обычной.
- Спазмы в мышцах.
- Резкие отклонения от нормы артериального давления.
- Чрезмерное сердцебиение.
- Появление боли в груди.
- Головокружение, шумы, биение, головная боль.
Медикаментозное лечение
В послеоперационный период основная задача врача и пациента – не допустить скопление мокроты в легких. Поэтому, назначаемое врачом медикаментозное лечение, в основном направлено на облегчение откашливания. С этой целью применяются фито-чаи, сиропы и препараты, имеющие отхаркивающий эффект. При бронхите с нарушенной проходимостью в бронхах назначаются препараты для расширения бронх.
Особого внимания требует лечение сосудистых и сердечных заболеваний, поскольку они значительно сказываются на общем состоянии организма, ухудшают самочувствие, препятствуя полноценным физическим тренировкам пациента. Практически всем пациентам назначаются препараты, облегчающие работу сердечной системы, в новых условиях. Тем не менее, любой курс лечения должен назначаться и курироваться исключительно лечащим врачом.
К сожалению, при травмах легких, заболеваниях или осложнениях, иногда нужно оперативное вмешательство. После хирургического лечения нужен длительный восстановительный период, в котором помогает дыхательная гимнастика, упражнения ЛФК, и специальные гимнастические упражнения. После опасных повреждений, которые возникают вследствие повреждения костного корсета груди возможно ранение легкого ребром, а также повреждение кровеносной системы, попадание воздуха в полость за плеврой. Также операции нужны при нагноениях легких, опухолях, при этом возможно удаление части или всего легкого. При этом операции сами по себе очень травматичны — чтобы добраться до дыхательного органа, нужно пройти через мышцы, хрящи и сами ребра. Хирурги восстанавливают герметичность и дыхательную функцию, но восстанавливать функциональность и полноценность дыхания нужно самому.
Перед хирургическим вмешательством
Люди как правило очень тяжело переносят операцию на легких, поэтому к этому травматическому вмешательству их желательно подготовить с помощью гимнастических и физических упражнений. Особенно помогают специальные упражнения при нагноениях в легких, которые вызывают интоксикацию. Из-за накопления гноя в легких, которое сопровождается кровохарканьем, дышать становится тяжелее, хуже работает сердце и мозг человека. Специальная физическая нагрузка помогает улучшить дыхательные функции. Также изучаются упражнения, которые нужно делать после операции.
Конечно, если есть кровотечение в легких, температура тела поднимается выше 38 градусов, но без скопления мокроты, или же диагностируется сердечно-сосудистая недостаточность третьей степени, ни о какой лечебной гимнастике не может быть и речи, поскольку она может пойти во вред и, возможно, больного оперировать нужно в срочном порядке.
После хирургического вмешательства
При хирургическом вмешательстве внутренние органы получают серьезные травмы. Повреждаются не только мышцы и ребра, но и нервные окончания, что приводит к болям после операции, что, вместе с угнетением дыхательного центра, приводит к поверхностному газообмену, нарушению дренажа легких. После операции также возникают другие осложнения — контрактура сустава плеча болевого характера, эмболия, тромбоз, пневмония, кишечная атония, проблемы с кишечником и другие.
В послеоперационном периоде нужно улучшить показатели одного части легкого, которая сохранилась, избежать осложнений, спаек между плеврами, разработать плечевой сустав. Лечебную гимнастику назначают уже несколько часов после операции, в том числе и дыхательную, поскольку больной должен откашляться.
Упражнения в постельном режиме
Возобновительные упражнения
После операции нужно обследовать легкое, достаточно ли оно расправилось, если нет — возможно воспаление отдельных участков, которому предшествует одышка. Поэтому регулярно обследуйтесь у врача. До трех месяцев нужно делать упражнения, которые вентилируют легкие. Можно делать домашнюю работу, нужно в меру питаться без переедания. И, поскольку это восстановительный процесс, питание должно быть полезным. Нужно бросить курить и пить, конечно.