Четвертый момент биомеханизма родов при тазовом предлежании. Контрольные вопросы. Поэтому в продвижении малыша выделяют

Диагностикой, особенностями течения беременности и родов при тазовых предлежаниях плода.

Студент должен знать: этиологию, классификацию, биомеханизм родов, особенности течения родов, применяемые пособия в родах, осложнения, возникающие в I и II периодах родов при тазовых предлежаниях плода.

Студент должен уметь: наружными методами обследовать беременную и роженицу, диагностировать тазовые предлежания плода; на фантоме продемонстрировать все моменты биомеханизма родов при тазовом предлежании плода; распознавать их при внутреннем исследовании; определить место нахождения предлежащей части в родовом канале; оказать ручное пособие по Цовьянову и Брахту; классическое акушерское пособие; продемонстрировать выведение головки плода по методу Мориссо-Левре-Ла Шапель и Смелли-Файту; правильно записать данные обследования в истории родов; поставить диагноз и определить тактику ведения родов (роды через естественные родовые пути или операция кесарева сечения).

Содержание занятия

Роды при тазовом предлежании плода существенно отличаются от таковых при головном предлежании. Основным отличием является высокая перинатальная смертность, превышающая потерю детей при родах в головном предлежании в 4-5 раз. Тазовое предлежание встречается в среднем в 3,5% всех родов. При преждевременных родах и многоплодии частота тазовых предлежаний плода увеличивается в 1,5-2 раза. 80 из 1000 детей, родившихся в тазовом предлежании, имеют травмы центральной нервной системы (кровоизлияния в мозжечок, субдуральные гематомы, травмы шейного отдела спинного мозга и разрывы мозжечкового намета). Общая частота заболеваемости новорожденных при родах в тазовом предлежании составляет 15-16%.

При тазовых предлежаниях могут быть следующие варианты членорасположения плода:

ч
истоягодичное предлежание, когда ножки согнуты в тазобедренных суставах и разогнуты в коленных суставах и прижимают ручки к туловищу плода,

с
мешанное ягодичное предлежание (предлежат ягодицы и стопы плода, ножки согнуты в тазобедренных и коленных суставах - плод "сидит по-турецки"),

н
ожные предлежания - полное (предлежат обе ножки) или неполное (предлежит одна ножка). Редко встречается коленное предлежание, которое может быть полным и неполным.

ЭТИОЛОГИЯ

Причинами возникновения тазовых предлежаний могут быть чрезмерная подвижность плода при недоношенной беременности, многоводии, ограниченная подвижность плода при многоплодной беременности, маловодии, предлежании плаценты, препятствиях к установлению головки во входе в таз при узком тазе, опухолях матки и ее придатков, пороках ее развития, когда имеет место несоответствие формы плода и формы матки.

БИОМЕХАНИЗМ РОДОВ

Биомеханизм родов при чисто ягодичном предлежании

Первый момент - освобождение заднего плечика и ручки. Для этого плод захватывают рукой за обе голени, а туловище приподнимают вверх и отводят в сторону, пока ножки не займут положение, параллельное паховому сгибу, противоположному стороне освобождаемой ручки. После этого два или четыре пальца вводят в родовые пути со стороны той половины крестцовой впадины, к которой обращена спинка плода, до тех пор, пока они не дойдут до плечика плода, и, обогнув его, до локтевого сустава. Сгибают руку в этом суставе и, надавливая на предплечье, выводят ее из родовых путей по передней поверхности грудной клетки плода умывательным движением.

Одновременно с выведением задней ручки передняя часто рождается сама. Если этого не произошло, приступают ко второму моменту освобождения плечевого пояса - освобождению переднего плечика и ручки. Для этого необходимо предварительно перевести переднюю ручку кзади. С этой целью захватывают обеими руками туловище с родившейся ручкой в области грудной клетки и поворачивают его в косой размер таза , противоположный тому, в котором оно находится. При этом нужно следить за тем, чтобы спинка, а, следовательно, и затылок были обращены кпереди к лону.

Освобождение последующей головки - слагается из двух моментов: сгибания головки и ее выведения из половой щели.

Первый момент - сгибание головки - достигают следующим образом. Плод сажают на предплечье врача с перекинутыми по обе стороны его ножками. Указательный и средний пальцы той же руки осторожно прижимают к верхней челюсти по сторонам носика, средний палец приставляют к подбородку, одноименные пальцы второй руки прижимают к плоду, причем средним пальцем надавливают на затылок, а остальные два пальца вилообразно располагают по бокам шеи, не надавливая на ключицы. Ладонь плотно прилегает к спинке плода. После этого палец, приставленный к подбородку, бережно приближает его к грудке плода, приставленный же к затылку - давит на затылок. Такое сочетанное воздействие на головку заставляет ее совершить сгибание.

Одновременно с этим и при том же положении рук врача осуществляется и второй момент операции - прорезывание головки. Для этого производят влечение головки сначала кзади, до появления волосистой части (подзатылочная ямка, точка фиксации), затем книзу и кпереди. Благодаря этому над промежностью выкатывается рот, нос, лоб и, наконец, затылок (метод Смелли-Файта). По методу Морисо-Левре для сгибания головки указательный и средний пальцы врач вводит в ротик плода .

Ведение последового и послеродового периодов не отличается от ведения этих периодов при головных предлежаниях.
Контрольные вопросы:

1. Определение понятия "тазовое предлежание плода".

2. Классификация тазовых предлежаний плода.

3. Частота тазового предлежания плода.

4. Этиология тазовых предлежаний плода.

5. Диагностика тазовых предлежаний плода.

6. Моменты биомеханизма родов при тазовом предлежании плода.

7. Особенности течения беременности при тазовом предлежании плода.

8. Особенности течения и осложнения первого периода родов при тазовом предлежании плода.

9. Особенности течения и осложнения второго периода родов при тазовом предлежании плода.

10. Современные показания к родоразрешению путем операции кесарева сечения при тазовых предлежаниях плода.

11. Методы ручных пособий, применяемых в родах при тазовых предлежаниях плода.

12. Осложнения, возникающие при оказании пособий по Цовьянову и Брахту в родах при тазовом предлежании плода.

13. Классическое акушерское пособие при тазовом предлежании плода.

Задача № 1

В родильное отделение поступила первородящая 17-ти лет с доношенной беременностью, без родовой деятельности, с излитием околоплодных вод два часа тому назад. На учете в женской консультации с 28 недель. Общая прибавка в весе – 13 кг, неравномерная, особенно за последние три недели. Данная беременность - первая. На учете в женской консультации с 28 недель, посещения нерегулярные. Общая прибавка в весе - 13 кг, неравномерная, особенно за последние три недели. При поступлении: состояние удовлетворительное, жалоб не предъявляет, АД 140/100, 145/105 мм рт. ст., рост 162 см, вес 73 кг. Отеки нижних и верхних конечностей. Размеры таза: 26-28-30-19 см. Окружность Соловьева - 13,5 см. Ромб Михаэлиса 10х10 см. Окружность живота 105 см, высота стояния дна матки над лоном 38 см. Предполагаемая масса плода 3800,0 г. При влагалищном исследовании диагностировано тазовое предлежание плода. Родовой деятельности нет. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 144 уд/мин. Подтекают светлые воды.

Диагноз? План ведения родов?

Задача № 2

В родильное отделение поступила повторнородящая 30-ти лет со сроком беременности 38 недель с жалобами на схваткообразные боли внизу живота в течение двух часов. Беременности: 1-я (8 лет назад) закончилась срочными родами в головном предлежании (3650, 0,53), без осложнений; 2-я (4 года назад) закончилась самопроизвольным выкидышем в сроке 12 недель с выскабливанием стенок полости матки, без осложнений; данная беременность - 3-я. Гинекологические заболевания отрицает. Течение данной беременности без осложнений. Общая прибавка в весе - 7 кг, равномерная. При поступлении: состояние удовлетворительное. Рост 175 см. Вес 68 кг. Размеры таза: 26-29-31-21 см. Индекс Соловьева - 1,5. Ромб Михаэлиса правильной формы, 11х10 см. Окружность живота 100 см, высота стояния дна матки над лоном 36 см. Предполагаемая масса плода 3600,0 г. Объективно: схватки через 6-7 минут по 35 секунд хорошей силы, умеренной болезненности. Положение плода продольное, спинка определяется слева, мелкие части плода - справа. В дне матки определяется головка плода ->
Акушерство%20и%20Гинекология -> Тема №16 кровотечения в последовом и раннем послеродовом периодах двс-синдром в акушерстве

БИОМЕХАНИЗМ И КЛИНИКА

РОДОВ ПРИ ТАЗОВЫХ

ПРЕДЛЕЖАНИЯХ ПЛОДА

Биомеханизм родов при тазовых предлежаниях

Как часто встречаются тазовые предпежания плода ?

Тазовые предлежания плода встречаются у 2-3,5 % рожениц при своевременных родах. При преждевременных родах частота газовых предлежаний плода увеличивается в 1,5-2 раза.

Какие факторы способствуют возникновению тазового предлежания ?

Предрасполагающими факторами возникновения тазового 11редлежания могут быть чрезмерная подвижность плода при недоношенной беременности, многоводии, ограниченная подвижность плода при многоплодной беременности, маловодий, пред-лежании плаценты, препятствиях к установлению головки во входе в малый таз при узком тазе, опухолях матки и ее придатков, пороках ее развития, когда имеет место несоответствие формы плода и формы матки.

Какие варианты членорасположения плода встречаются при

тазовых предлежаниях ?

При тазовых предлежаниях могут быть следующие варианты:

1) чисто ягодичное предлежание (ножки согнуты в тазобедренных суставах, разогнуты в коленных и прижимают ручки);

2) смешанное ягодичное предлежание (предлежат ягодицы и стопы плода, ножки согнуты в тазобедренных и коленных суставах - плод «сидит по-турецки»);

3) ножные предлежания - полное (предлежат обе ножки) или неполное (предлежит одна ножка) (рис. 11.1).

Редко встречается коленное предлежание, которое также может быть полным или неполным (одна или обе ножки согнуты is коленном и разогнуты в тазобедренном суставах).

Рис. 11.1. Варианты тазового предлежания:

а - чисто ягодичное; б - смешанное ягодичное;

в - полное ножное; г - неполное ножное

Какие варианты членорасположения плода при тазовых пред-лежаниях наиболее благоприятны для матери и плода и почему?

Наиболее благоприятными вариантами тазовых предлежаний следует считать ягодичные - чистое и смешанное. При этих пред-лежаниях тазовый конец имеет наибольшую окружность и наилучшим образом подготавливает родовые пути для последующего рождения головки.

Кроме того, при чисто ягодичном предлежаний вытянутые вдоль туловища ножки удерживают ручки от запрокидывания.

Какие ориентиры используют при влагалищном исследовании

для распознавания вариантов тазовых предлежаний ?

При влагалищном исследовании роль стреловидного шва играет межвертельная линия (lin. intertrochanterica), а роль малого родничка - крестец и копчик плода.

Дополнительными ориентирами служат: седалищные бугры, межъягодичная борозда, заднепроходное отверстие, наружные половые органы и стопы плода (при смешанном ягодичном предлежаний). Однако следует помнить, что неосторожное пальцевое исследование области наружных половых органов плода может

i |ривести к дефлорации (разрыву девственной плевы) у девочек, i) у плода мужского пола раздражение рефлексогенной зоны мошонки - к появлению дыхательных движений и аспирации око-поплодных вод.

Как называют первый момент биомеханизма родов при чисто

ягодичном предлежаний ?

Первый момент биомеханизма родов - внутренний поворот ягодиц .

Что происходит в первом моменте биомеханизма родов при

чисто ягодичном предлежаний ?

Ягодицы плода вставляются своим межвертельным размером в одном из косых размеров плоскости входа в малый таз. Под действием родовых изгоняющих сил ягодицы опускаются и со-нершают внутренний поворот при переходе из широкой части в узкую, устанавливаясь межвертельной линией в прямом размере выхода малого таза.

Как называют второй момент биомеханизма родов при чисто

ягодичном предлежаний ?

Второй момент биомеханизма родов называют боковым сги-пание в поясничном отделе позвоночника плода.

Какие движения совершает плод во втором моменте биомеханизма родов ?

Происходит боковое сгибание позвоночника плода, обусловленное направлением родового канала. Передняя ягодица (на которой располагается проводная точка) врезывается, но не рождается из половых путей, так как образуется фиксация между передней подвздошной костью плода и лонным сращением. Рождается задняя ягодица, затем передняя, и плод выходит из родо-ных путей до пупочного кольца (рис. 11.2).

Как называют третий момент биомеханизма родов при чисто

ягодичном предлежаний ?

Третий момент биомеханизма родов - внутренний поворот плечиков и связанный с этим наружный поворот туловища плода.

Что представляет собой третий момент биомеханизма родов ?

Третий момент -внутренний поворот плечиков и связанный с этим наружный поворот туловища - происходит в узкой части полости малого таза и завершается установлением плечиков в 11рямом размере выхода. При этом спинка поворачивается в сто-

Рис. 11.2. Второй момент биомеханизма

(боковое сгибание поясничного

отдела позвоночника)

Рис. 11.3. Закончен третий момент

биомеханизма родов при ягодичном

предлежании (внутренний поворот

плечиков и наружный поворот туловища)

рону, переднее плечико плода проходит под лонную дугу, а заднее устанавливается впереди копчика над промежностью (рис. 11.3). Как называют четвертый момент биомеханизма родов ?

Четвертый момент - боковое сгибание шейно-грудной части позвоночника. При этом из половых путей рождаются ручки и плечевой пояс. Как происходит четвертый момент биомеханизма родов ?

Благодаря поступательному движению плода образуется вторая точка фиксации на переднем плече плода в месте прикрепления дельтовидной мышцы (верхняя треть плечевой кости). Точкой опоры является нижний край лона. Под действием родовых сил происходит сгибание туловища в шейно-грудном отделе позвоночника и рождение из родового канала плечевого пояса и ручек. В это время головка вступает своим малым косым размером в косой размер входа в таз, противоположный тому, в котором проходили плечики плода.

Что происходит в пятом моменте биомеханизма родов ?

При переходе из плоскости широкой части полости малого таза в узкую головка со-

Рис. 11.4. Шестой момент биомеханизма

родов при ягодичном предлежании

(рождение головки в разгибании)

вершает внутренний поворот, в итоге которого стреловидный шов оказывается в прямом размере выхода, а под-затылочная ямка (третья точка фиксации) фиксируется под лонным сочленением.

Как называют и в чем

заключается шестой

момент биомеханизма родов ?

Шестой момент называют сгибанием головки и ее рождением. Рождаются подбородок, рот, нос, лоб и темя плода (рис. 11.4).

Как легче запомнить порядок моментов биомеханизма родов

при тазовом предлежании ?

При внимательном изучении биомеханизма родов при тазовом предлежании можно увидеть четкую закономерность: чередование трех поворотов и трех сгибаний. Первый момент - поворот, второй момент -сгибание, третий момент -поворот, четвертый - сгибание и т. д.

Где располагается родовая опухоль при родах в тазовых пред - лежаниях ?

Родовая опухоль при ягодичных предлежаниях располагается на передней ягодице, при ножных - на передней ножке.

Каким размером происходит прорезывание головки ?

Головка прорезывается малым косым размером, равным 9,5 см, и окружностью 32 см, ему соответствующей.

Клиника и современные принципы ведения родов при тазовых предлежаниях

Есть ли особенности в течении беременности ?

Течение беременности при тазовых предлежаниях ничем не

отличается от такового при головных предлежаниях. Но, учитывая возможность развития осложнений в родах, все беременные с тазовыми предлежаниями должны быть госпитализированы в родильный дом за две недели до предполагаемого срока родов.

За это время беременную необходимо полностью обследовать: должны быть произведены ультразвуковая диагностика и тестовое определение состояния плода и готовности матки к родам, при необходимости - ультразвуковая или рентгеновская пель-виометрия. В ходе обследования все беременные разделяются на три группы по степени риска предстоящих родов для плода.

К I группе относят беременных высокой степени риска (крупные размеры плода - более 3600 г, сужение таза, гипоксия плода, экстрагенитальные заболевания, которые оказывают влияние на состояние плода и родовую деятельность, первородящие старше 30 лет и др.). Этим беременным, как правило, производится родоразрешение путем операции кесарева сечения в плановом порядке.

Во II группу риска входят беременные, у которых возможно развитие осложнений в родах, однако осложнения эти не являются обязательными. Беременные данной группы должны рожать при обязательном интенсивном наблюдении (мониторном контроле) за состоянием родовой деятельности и сердцебиением плода. При возникновении осложнений производится операция кесарева сечения.

К III группе относят беременных малой степени риска. Роды у них проводят с обычным наблюдением, хотя применение мони-торного контроля оправдано и в данной группе.

Каковы отличия клиники родов при тазовых предлежаниях от клиники родов при головных предлежаниях и чем они объясняются ?

1) Период изгнания плода при тазовых предлежаниях может начаться при неполном открытии маточного зева. Это объясняется меньшими размерами тазового конца плода (особенно при ножных предлежаниях) по сравнению с головкой. При прохождении плечевого пояса плода и головки через родовой канал при неполном раскрытии могут возникнуть разрывы или спастическое сокращение шейки матки, задерживающее рождение головки и приводящее к асфиксии плода.

2) Нередко наблюдается запрокидывание ручек, требующее определенных врачебных манипуляций (выведение запрокинутых ручек).

3) При прохождении головки по родовому каналу всегда наблюдается прижатие пуповины к стенкам малого таза. При задержке рождения головки это может привести к асфиксии и смерти плода.

Как протекают роды при тазовых предлежаниях

плода ?

Ведущий роды врач должен помнить, что в родах при тазовых предлежаниях плода могут возникнуть осложнения с неблагоприятными последствиями как для плода (интранатальная гипоксия, черепно-мозговая травма с кровоизлиянием в мозг), так и для матери (затяжные роды, травмы родовых путей, послеродовые септические заболевания).

В настоящее время наиболее целесообразным при ведении родов через естественные родовые пути следует считать метод, предложенный Н. А. Цовьяновым. Однако даже при применении этого метода мертворождаемость остается высокой - достигает 3-6 % и более.

Какие осложнения бывают в первом периоде родов ?

В первом периоде родов чаще, чем при головном предлежа-нии, наблюдается преждевременное излитие околоплодных вод, слабость родовой деятельности, выпадение пуповины, гипоксия плода.

Чем объясняется большая частота преждевременного изли -

тия околоплодных вод ?

Большая частота преждевременного излития околоплодных вод объясняется тем, что тазовый конец в поперечном сечении меньше головки, а поэтому, вставляясь во вход в малый таз, он i ie заполняет собой полностью нижний сегмент матки. Отсутствие герметического охватывания предлежащей части ведет к переполнению и перенапряжению нижней части плодного пузыря и как следствие - преждевременному разрыву пузыря и излитию вод.

С ранним разрывом плодного пузыря и отсутствием разделения вод на задние и передние связано и другое осложнение -

выпадение пуповины и мелких частей плода. Причем выпадение пуповины при тазовых предлежаниях встречается в пять раз чаще, чем при головных предлежаниях.

Чем объясняется частое развитие слабости родовой деятельности ?

Частое развитие слабости родовой деятельности в ряде случаев объясняется теми же причинами, которые обусловили само тазовое предлежание (пороки развития, перерастяжение матки и т. д.).

Нельзя также исключить влияние на характер родовой деятельности и самого тазового предлежания: тазовый конец плода более мягкий, чем головка плода, и, по-видимому, оказывает меньшее влияние на рецепторный аппарат нижнего сегмента и шейки матки.

Как ведется первый период родов при тазовых предлежаниях

плода ?

Одной из основных задач ведения первого периода родов при тазовых предлежаниях является сохранение целости плодного пузыря до наступления полного или почти полного открытия шейки матки. Для этого необходимо уложить роженицу в кровать. Мочеиспускание и дефекация должны производиться на подкладном судне.

В первом периоде родов необходимо проводить мониторное наблюдение за состоянием плода и родовой деятельностью.

Если через 3-4 ч после несвоевременного (дородового или раннего) излития околоплодных вод хорошая родовая деятельность не развивается, роды необходимо закончить операцией кесарева сечения.

При возникновении в родах слабости родовой деятельности родостимуляция должна производиться только при открытии маточного зева на 5 см и более; при меньшем открытии роды в интересах плода должны быть закончены операцией кесарева сечения.

Какова причина преждевременного изгнания плода при недостаточном раскрытии шейки матки ?

Чаще всего это осложнение наблюдается при ножных пред-

пежаниях, когда размер предлежащего тазового конца плода наименьший. Кроме того, ножка плода после отхождения вод опускается во влагалище и раздражает его стенки, усиливая этим родовую деятельность. В результате ножки, а затем ягодицы и туловище начинают продвигаться вперед при недостаточно открытом маточном зеве.

Крупная и плотная часть плода - головка не в состоянии прой-ги через недостаточно открытую шейку матки, что приводит к асфиксии и гибели плода, а при попытке извлечь задержавшуюся головку - и к разрыву шейки и даже нижнего сегмента матки, а также к родовому травматизму плода.

В некоторых случаях при прохождении головки возникает спазм маточного зева, и продвижение головки становится невозможным.

Как следует вести второй период родов при тазовых предлежаниях плода ?

В периоде изгнания тактика врача должна быть выжидательной.

При тазовых предлежаниях клинически различают четыре этапа изгнания плода: рождение плода до пупка, от пупка до нижнего угла лопаток, рождение плечевого пояса и рождение головки.

Как только плод рождается до пупка, головка начинает вставляться во вход в малый таз и прижимает пуповину к стенке таза. Если с момента рождения плода до пупка роды не закончатся в течение ближайших 5 мин, то плод родится в асфиксии. Если же это время составит 10 мин и больше, то плод обычно погибает.

В случае отсутствия мониторного контроля сердцебиение плода при тазовых предлежаниях в периоде изгнания необходимо выслушивать после каждой потуги.

Следует помнить, что в периоде изгнания при тазовых предлежаниях нередко наблюдается заметное ускорение сердцебиения плода вследствие раздражения п. splanchnicus в результате сдавления животика плода ножками, но это не должно быть показанием к оперативному родоразрешению.

Физиологичным является и выделение мекония при тазовых предлежаниях.

Для предупреждения спазма маточного зева после прорезывания ягодиц необходимо ввести внутривенно раствор спазмо-

литика (2 мл 2% раствора но-шпы или 4 мл 2% раствора папаверина гидрохлорида).

После прорезывания ягодиц приступают к оказанию ручного акушерского пособия по методу Цовьянова.

В каких случаях применяют метод Цовьянова и в чем он заключается ? Метод Цовьянова применяют при родах в чисто ягодичном предлежании. В основе метода лежит забота о сохранении нормального членорасположения плода, что предупреждает развитие таких серьезных осложнений, как запрокидывание ручек и разгибание головки. Нормальное членорасположение достигается тем, что ножки при рождении плода прижимают к туловищу, не давая тем самым им родиться раньше времени. Кроме того, ножки плода прижимают к грудке скрещенные ручки, чем предупреждается запрокидывание ручек. И, наконец, поскольку на уровне грудной клетки объем туловища вместе со скрещенными ручками и ножками больше, чем объем головки, последняя обычно рождается без затруднений.

Какова техника ручного пособия при чистом ягодичном предлежании по методу Цовьянова ?

При прорезывании ягодиц их захватывают обеими руками так, чтобы большие пальцы располагались на прижатых к животу бедрах плода, а остальные пальцы - на поверхности крестца. Благодаря такому расположению рук удобно способствовать физиологическому течению биомеханизма родов - движению рождающегося туловища вверх, по продолжению оси родового канала (рис. 11.5, а).

По мере того как рождается туловище плода, врач, держа руки у Бульварного кольца, постепенно пропускает через них рождающееся туловище плода, в то же время осторожно прижимая большими пальцами вытянутые ножки к животу, а остальные пальцы рук перемещает по спинке плода. При этом надо обязательно стремиться к тому, чтобы ножки плода не выпали раньше, чем родится плечевой пояс (рис. 11.5, б).

Ближайшая потуга обычно приводит к быстрому рождению плода до пупочного кольца, а затем и до нижних углов лопаток. В это время поперечник плода переходит в один из косых размеров, а к моменту рождения плечевого пояса - в прямой раз-

Рис. 11.5. Ручное пособие по Цовьянову при чисто ягодичном предлежании:

а - захватывание туловища плода; б - по мере рождения туловище пропускают между руками

мер выхода. Ягодицы плода необходимо направлять в этот момент несколько на себя, чтобы облегчить рождение передней ручки. Для рождения задней ручки плод приподнимают, и при этом рождается задняя ручка. Одновременно с рождением задней ручки выпадают ножки плода и из половой щели прорезывается подбородок плода. Для последующего рождения головки по методу Цовьянова родившееся туловище плода поднимают вверх и постепенно укладывают на живот роженицы (рис. 11.6).

Что такое пособие по

Брахту ?

Рождение головки по Брахту идентично методу Цовьянова, за исключением того, что ассистент про-

Рис. 11.6. Рождение головки по методу Цовьянова

изводит умеренное давление на головку плода, чтобы исключить ее разгибание.

Каким методом может быть выведена головка ?

При затрудненном рождении головка плода может быть выведена по методу Морисо-Левре-ЛеШапель (рис. 11.7).

Рис. 11.7. Рождение головки по методу Морисо-Левре-ЛеШапель

Как ведут роды при смешанном ягодичном предлежании ?

При смешанном ягодичном предлежании ручное пособие начинают оказывать с момента появления из половой щели нижних углов лопаток. Далее оказывают классическое ручное пособие при тазовых предлежаниях (освобождение плечевого пояса и осво-бождение последующей головки плода).

В чем заключается отличие родов при ножных предлежаниях от родов при чистом и смешанном ягодичных предлежаниях?

Отличие заключается в том, что рождающиеся ножки не могут расширить родовые пути настолько, чтобы по ним беспрепятственно прошли плечевой пояс и головка плода. Поэтому при ножных предлежаниях часто возникают такие осложнения, как запрокидывание ручек, разгибание головки и ее ущемление в маточном зеве.

Как можно предотвратить развитие этих осложнений ?

Единственным способом предотвращения этих осложнений является достижение полного открытия шейки матки к моменту изгнания плечевого пояса и головки.

Что необходимо для этого сделать ?

Для этого необходимо задержать рождение ножек до полного открытия шейки матки. С этой целью применяют метод, предложенный Цовьяновым.

Как выполняют ручное пособие по методу Цовьянова при ножных предлежаниях ?

Это пособие выполняют следующим способом. Покрывают стерильной салфеткой наружные половые органы роженицы и ладонной поверхностью правой руки противодействуют преждевременному выпадению ножек из влагалища. В результате плод как бы «садится на корточки» во влагалище и ножное предлежание переходит в смешанное ягодичное предлежание. Происходит сильное раздражение тазового сплетения, в результате чего усиливаются схватки и потуги (рис. 11.8).

Рис. 11.8. Ручное пособие по методу Цовьянова при ножных предлежаниях

Противодействие рождающимся ножкам следует оказывать вплоть полного открытия маточного зева.

Каковы признаки полного открытия маточного зева ?

О полном открытии свидетельствуют сильное выпячивание промежности, зияние заднепроходного отверстия, частые и сильные потуги и высокое стояние контракционного кольца. Под напором ягодиц половая щель постепенно раскрывается, и ножки плода, несмотря на противодействие руки врача, показываются из-под ладони.

Как ведут роды после полного открытия маточного зева ?

После полного открытия маточного зева прекращают оказывать пособие по Цовьянову (руку отпускают) и роды ведут как при чисто ягодичном предлежании.

После рождения туловища до нижних углов лопаток при нарушении физиологического членорасположения плода оказывают классическое ручное пособие при тазовых предле - жаниях (освобождение плечевого пояса и освобождение последующей головки плода). ____________________

Из каких моментов состоит освобождение плечевого пояса ?

Освобождение плечевого пояса слагается из двух моментов.

Первый момент -освобождение заднего плечика и ручки . Для этого плод захватывают рукой за обе голени, а туловище приподнимают вверх и отводят в сторону, пока ножки не займут положение, параллельное паховому сгибу, противоположному стороне освобождаемой ручки. После этого два или четыре пальца вводят в родовые пути со стороны той половины крестцовой впадины, к которой обращена спинка плода до тех пор, пока они не дойдут до плечика плода, и, обогнув его, до локтевого сустава. Сгибают руку в этом суставе и выводят ее из родовых путей по передней поверхности грудной клетки плода умывательным движением.

Одновременно с выведением задней ручки передняя часто рождается сама. Если этого не произошло, приступают ко второму моменту освобождения плечевого пояса - освобождению переднего плечика и ручки . Для этого необходимо предварительно перевести переднюю ручку кзади. С этой целью захватывают обеими руками туловище с родившейся ручкой в области грудной клетки и поворачивают его в косой размер таза, противоположный тому, в котором оно находится. При этом нужно следить

за тем, чтобы спинка, а следовательно, и затылок были обращены кпереди к лону.

Из каких моментов состоит освобождение последующей головки ?

Освобождение последующей головки слагается из двух моментов: сгибание головки и ее выведение из половой щели (по методу Морисо-Левре-Ле Шапель).

Биомеханизм родов.

Определение.

Тазовые предлежания - такие предлежания, при которых к плоскости входа в полостьмалого таза обращен тазовый конец плода. Тазовые предлежания встречаются в 2-4 % срочных (своевременных) родов.

Классификация тазовых предлежаний:

Чисто ягодичное (ножки согнуты в тазобедренных суставах, разогнуты в коленных и прижимают руч­ки);

Смешанное ягодичное (предлежат ягодицы и стопы плода, ножки согнуты в тазобедренных и коленных суставах);

Полное ножное (предлежат обе ножки);

Неполное (предлежит одна ножка);

Коленное предлежание, которое также может быть полным или неполным (одна или обе ножки согнуты в коленном и разогнуты в тазобедренном суставах).

Наиболее благоприятные варианты тазовых предлежаний: ягодичные - чистое и смешанное. При этих предлежаниях тазовый конец имеет наибольшую окружность и наилучшим образом подготавливает родовые пути для последующего рождения головки. При чисто ягодичном предлежаний вытянутые вдоль туловища ножки удер­живают ручки от запрокидывания.

Этиология.

Перерастяжение нижнего сегмента матки; различные препятствия во входе в таз, не позволяющие головке фиксироваться над входом: опухоли матки, (миома) и предлежащая плацента; многоплодие; многоводие; мертвый плод, гидроцефалия; уродста плода; узкий таз; тазовые предлежания часто встречаются у пожилых первородящих, и при преждевременных родах.

Диагноз.

При наружном исследовании у дна матки находят округлое плотное тело - баллотирующую головку, Дноматки стоит высоко, так как тазовый конец в конце беременности не вставляется во вход в таз. В нижнем отделе матки - над входом в таз, определяется неправильной формы мягковатая предлежащая часть мало подвижная (баллотирования не отмечается).

При влагалищном исследовании главные ориентиры - межвертедьная линия и крестей с копчиком плода. Дополнительными ориентирами служат: седалищные бугры, межъягодичная борозда, заднепроходное отверстие, наружные половые органы и стопы плода (при смешанном ягодичном предлежании).

Биомеханизм родов.

1 момент Вставление ягодиц межвертельным размером в одномиз косых размеров плоскости входа в ма­лый таз.

Плоскость вставления -поперечный размер ягодиц, равный 9 см,по окружности- 28 см. Проводная точка - передняя ягодица (или верхушка копчика).

2 момент. Внутренний поворот и поступательные движения ягодиц (межвертельной линии). Из косого раз­мера плоскости широкой части малого таза совершает поворот на 45° и устанавливается в прямом размере выхода малого таза.

3 момент боковое сгибание позвоночника плода в поясничном отделе. Образуется первая точка фиксации между передней подвздошной костью плода и лонным сращением. Первьй размер прорезывания поперечный размер ягодиц, равный 9 см, по окружности - 28 см. Передняя ягодица врезывается, но не рождается из половых путей, сначала рождается задняя ягодица, а затем передняя. Плод выходит из родовых путей до пупочного кольца

4 моментВнутренний поворот плечиков. Плечики спускаясь в полость малого таза, совершают внутренний поворот на 45° из соответствующего косого размера в прямой размер выхода малого таза.

5 момент Боковое сгибание в шейно-грудном отделе позвоночника. Вторая точка фиксации: верхняя часть передней плечевой кости (или передний акромион) и нижний кряй лона. В этом случае первой родится задняя ручка. Вторая точка фиксации может быть образована задним акромионом (верхней частью задней плечевой кости) и копчиком. В этом случае первой родится передняя ручка. При этом из половых путей рождаются ручки и плечевой пояс. Второй размер прорезывания: поперечный размер плечиков, равный 12 см, по окружности - 35 см.

6 момент. Внутренний поворот головки и наружный попорот туловища. Головка, проходяпо родовому каналу, опускается, переходя из поперечного размера плоскости входа в малыйтаз стреловидным швом в прямой размер выхода.

7момент.Сгибание головки. Образуется третья точка фиксации: подзатылочная ямка фиксируется под нижним краем лонного_сращения, Головка совершает сгибательное движение и рождается из родовых путей. Тре­тий размер прорезывания малый косой размер - от центра большого родничка до подзатылочнон ямки, ранен 9,5 см; по окружности 32 см.

Родовая опухоль располагается (в области проводной точки) на передней ягодице.

Клиника и ведение родов.

Основные особенности (осложнения) первого периода родов Преждевременное и раннее излитие околоплодных вод.

Слабость родовой деятельности.

Выпадение пуповины.

Гипоксия плода.

Длительный безводный период.

Большая частота преждевременного излития вод объясняется тем, что тазовый конец в поперечном сечении меньше головки, а поэтому, вставляясь по вход в малый таз, он не заполняет собой полностью нижний сегмент матки, нет герметического схватывания предлежащей части.

С несвоевременным излитием вод связано развитие двух других осложнений: выпадение пуповины и мелких частей плода. Причем выпадение пуповины при тазовых предлежаниях встречается в пять раз чаще, чемпри головных предлежаниях. И второе - возможно развитие длительного безводного периода на фоне аномалий родовой деятельности или при ее отсутствии.

Частое развитие слабости родовой деятельности объясняется теми же причинами, которые обуславливают тазовое предлежание (пороки развития, перерастяжение матки и т. д.).

/ Ведение первого периода родов.

Одной из основных задач ведения первого периода родов при тазовых предлежаниях является сохранение целости плодного пузыря до наступления полного или почти полного раскрытия шейки матки, для этого необходим строгий постельный режим. Рекомендуется положение на боку.

В первом периоде родов мониториное наблюдение за состоянием плода и родовой деятельностью (кардиотокография и гистерография).

Профилактика внутриутробной гипоксии - введение глюкозы, аскорбиновой кислоты, кокарбоксилазы, сочетая и чередуя введение этих препаратов через каждые 2-5 ч.

При несвоевременном (дородовом или раннем) излитии околоплодных вод создается глюкозо- витамино- гормонально- кальциевый фон, местно применяются простьпгландины. Если через 3-4 ч родовая деятельность не начинается, роды необходимо закончить операцией кесарева сечения.

При возникновении в родах слабости родовой деятельности родостимуляция должна производиться только при открытии шейки на 5 см и более, при меньшем раскрытии кесарево сечение.

В последние годы все шире практикуется так называемая активная тактика ведения родов, одним из канонов которой является непременная максимальная забота о состоянии плода, а целью - максимально щадящий способ родоразрешения. Поэтому очень широко стало приме­няться оперативное родоразрешениё, которое в случае первых родов в тазовом предлежании практически является методом выбора.

Основные особенности (осложнения) втором периода родов.

Период изгнания плода при тазовых предлежаниях может начаться при неполном открытии ШМ. Это объясняется меньшими размерами тазового конца плода по сравнению с головкой.

При прохождении плечевого пояса плода и головки через шейку при неполном раскрытии могут возникнуть ее разрывы или спастическое сокращение, задерживающее рождение головки и приводящее к асфиксии плода. В некоторых случаях при прохождении головки возникает стойкий спазм ШМ и продвижение головки становится невозможным.

Запрокидывание ручек. Тем самым значительно увеличивается объем последующих частей: плечевого, пояса и головки. . . .

При прохождении головки по родовому каналу всегда наблюдается прижатие пуповины к стенкам малого таза. При задержке рождения головки это может привести к асфиксии и смерти плода.

Обязательное проведение акушерских пособий при тазовых предлежаниях (по Цовьянову, ручное классическое) могут способстсопать увеличению частоты травматических повреждений матери и плода при форсированном, неправильном или несвоевременном их выполнении.

Ведение второго периода родов.

При тазовых предлежаниях клинически различают четыре этапа родов: рождение плода до пупка, отпупка до нижнего угла лопаток, рождение плечевого пояса и рождение головки.

Кардйбмонпторинг плода (КТГ);

Спазмолитики;

Сугубое наблюдение за характером родовой деятельности (желательна гистерография)

Своевременная коррекция нарушений родовой деятельности и гипоксии плода.

Акушерское пособие-в модификации Цовьянова;

Выполнение классического ручного пособия полностью (при необходимости) или третьего момента (обязательно);

При возникновении показаний -выполнение необходимых операции (экстракция плода за тазовый конец, перинеотомия и проч.).

Биомеханизм родов при тазовых предлежаниях

Продвигаясь по родовым путям тазовым концом кпереди, плод, как и при головных предлежаниях, совершает ряд посту­пательных и вращательных движений.

Основным ориентиром при тазовых предлежаниях является ягодичная межвертильная линия (linea intertrochanterica), как стреловидный шов при головных предлежаниях. Выделяется ряд моментов биомеханизма родов.

1.Вставление ягодиц в малый таз и про­движение по родовому каналу начинается с то­го. что ягодичной линией плод в одном из косых размеров таза женщины вступает в малый таз. Далее тазовый конец проходит в полость малого таза ягодичной линией в левом косом размере таза женщины при первой позиции и в правом косом при второй позиции, спинкой больше кпереди при переднем виде или кзади при заднем виде. При заднем виде спинка, обращенная кзади, обычно поворачивается кпереди, и образуется передний вид. В процессе схваток ягодицы опускаются все ниже и глубже встав­ляются в малый таз, причем передняя ягодица опус­кается ниже задней и является ведущей точкой, как и малый родничок при затылочном вставлении. На ней впослед­ствии образуется родовая опухоль.

2. Внутренний поворот ягодиц совершается в полости таза таким образом, что на дне таза ягодичная борозда расположена уже в прямом размере, передняя ягодица подходит к лону, а задняя уходит к крестцу.

3. Врезывание и прорезывание ягодиц происходит после фиксации передней ягодицы областью под­вздошной кости (точка фиксации между трохантером и краем подвздошной кости) под лонной дугой. Вокруг этой точки фик­сации первой прорезывается передняя ягодица, затем задняя, и таким образом рождается тазовый конец. В процессе этого по­звоночник плода делает сильный боковой изгиб соответственно проводной оси таза женщины. При смешанном ягодичном предлежании вместе с прорезывающимися ягодицами рождаются ножки, при чисто ягодичном они идут позже, уже после рожде­ния туловища от пупка и выше. Вслед за ягодицами быстро ро­ждается туловище до пупка, поворачиваясь спинкой кпереди. При этом ягодицы, рождаясь в прямом размере ягодичной лини­ей, поворачиваются в косое положение (при первой позиции в левое, при второй - в правое) и устанавливаются в поперечном размере. Затем плод рождается до нижнего угла передней ло­патки, снова постепенно поворачиваясь при первой позиции в левый, а при второй - в правый косой размер. Вместе с грудкой рождается ручка.

4. Рождение плечевого пояса, внутренний поворот и сгибание головки совершаются почти одновременно. Плечевой пояс проделывает те же движения, что и при головных предлежаниях, проходя своим поперечным раз­мером по тем же размерам таза женщины, по которым проходи­ли ягодицы, - вставляясь этим размером в поперечный размер входа в малый таз, переходя в его полости через один из косых размеров и устанавливаясь в прямом размере выхода. Под сим­физом показывается переднее плечико и фиксируется у лонной дуги, затем первым рождается над промежностью заднее плечи­ко. В этот момент головка находится на дне таза в одном из его косых размеров, противоположном вставлению ягодиц (при первой позиции - в правом косом, при второй - в левом). Затем, оставаясь в состоянии сгибания и совершая внутренний пово­рот, устанавливается в прямом размере выхода из таза своим стреловидным швом.

5.Рождение головки происходит в согнутом поло­жении. Подзатылочной ямкой (точка фиксации) она фиксирует­ся под лонной дугой, после чего постепенно рождаются подбородок, лицо, лоб, темя и затылок. Таким образом, при тазовых предлежаниях головка прорезывается окружностью, соответст­вующей ее малому косому размеру

В связи с быстрым прохождением головки через костное кольцо таза она сохраняет округлую форму, и родовая опухоль на ней не образуется, родовая опухоль при тазовых предлежаниях формируется на одной из ягодиц (левой - при первой позиции и правой - при второй) и половых органах, а при ножных - на передней ножке (которая рождается первой).

Биомеханизм родов при ножных предлежаниях подобен та­ковому при ягодичных. Нередко предлежащая ножка опускается и выпадает во влагалище (после излития околоплодных вод) при неполном раскрытии шейки матки. Это затягивает и осложняет дальнейшее течение родов. При полном раскрытии шейки матки вслед за ножкой рождаются ягодицы, и далее биомеханизм со­вершается по изложенному варианту.

1) передний вид тазовых предлежании:

проводная точка - ягодица, обращенная кпереди;

1-й момент - уменьшение размеров и опускание газового кольца плода в полость газа. Межвертельная линия ягодиц (поперечный размер) устанавливается в косом размере входа в полость газа: в левом - при 1 позиции, в правом - при 2 позиции;

2-й момент - внутренний поворот ягодиц. На дне таза межвертельная линия устанавливается в прямом размере. Передняя ягодица подходит к лобку, задняя - к крестцу.

3-й момент - врезывание и прорезывание ягодиц.

Область подвздошной кости плода между большим вертелом и краем подвздошной кости (1-я точка фиксации) упираегся в лобковую дугу. Вокруг этой точки происходит сильное боковое сгибание туловища по проводной оси таза - рождасгся сначала задняя ягодица, а затем и весь тазовый конец плода.

Посте рождения тазового конца рождается туловище до нижнего утла лопаток: "__ "

4-й момент - рождение плечевого пояса.

Плечики вступают поперечным размером в косой размер таза: в левый при 1-й позиции, в правый при 2-й позиции.

В выходе газа плечики переходят в прямой размер. Переднее плечико фиксируется под лобковым симфизом, заднее выкатывается под промежностью. Рождается плечевой пояс:

5-й момент - рождение головки.

Головка в согнутом состоянии устанавливается в косой размер плоскости входа в малый таз: в правый - при 1 позиции, в левый при 2-й позиции. ,. , { В полости таза головка совершает поворот затылком кпереди (к лобку) и личиком кзади. Упираясь в нижний край лобкового симфиза областью подзатътлочной ямки (точка фиксации). головкаГразгибаетсд- рождается лицо. лоб. темя, затылок. Головка при этом прорезывается окружность. еоотвегетв\тощей малому косому размеру;

2) задний вид тазовых предлежании:

если головка идет в согнутом состоянии, то область переносицы упирается в симфиз и над промежностью выкатывается затылок;

при разгибании головки подбородок задерживается над симфизом, головка должна родиться в состоянии крайнего разгибания:

3) ножные предлежания:

первыми из половой щели показываются одна или обе ножки: впереди идущей оказывается передняя ножка, обращенная к симфизу: когда ножка родилась до колена, ягодицы вступают в таз.

При тазовых предлежаниях нередко возникают отклонения от типичного механизма родов, которые могут привести к неблагоприятным последствиям главным образом для плода (запрокидывание ручек, задний вид с предлежанием головки).

15 . Пособия при тазовых предлежаниях.

1.Ручное пособие при чистом ягодичном предлежании по методу Цовьянова - метод основанный на сохранении нормального членорасположения плода во время родов с целью предупреждения таких неблагоприятных осложнений, как запрокидывание ручек и разгибание головки.

При пособии по Цовьянову нормальное членорасположение плода (ножки вытянуты по длине туловища и прижимают скрещенные ручки к грудной клетке, стопа вытянутой ножки достигает уровня лица и поддерживает сгибание подбородка по направлению к грудной клетке) поддерживается посредством того, что ножки прижимают к туловищу, не дают им преждевременно родиться.

Сохранение нормального членорасположения чрезвычайно важно в этом отношении. Что происходит достаточное расширение родовых путей для рождения последующей головки. На уровне грудной клетки объем туловища месте со скрещенными ручками и вытянутыми ножками значительно больше объема головки, поэтому рождение ее происходит без препятствий. Техника ручного пособия по Цовьянову:

как только прорезались ягодицы, их захватывают руками таким образом, чтобы большие пальцы располагались на прижатых к животу ножках, а остальные пальцы обеих рук - вдоль крестца. Такое расположение рук предупреждает преждевременное выпадение ножек, свисание туловища вниз,

рождающееся туловище направляется вверх. По продолжению оси родового канала,

по мере рождения туловища плода руки врача продвигаются по направлению к половой щели роженицы, продолжая осторожно прижимать вытянутые ножки к животу большими пальцами, остальные пальцы рук перемещаются кверху по спине. Надо стремиться к тому, чтобы ножки не выпали раньше рождения плечевого пояса. При прорезывании плечевого пояса ручки обычно выпадают сами:

если ручки самостоятельно не рождаются, их освобождают следующим приемом. Не меняя положение рук, устанавливают плечевой пояс в прямом размере таза и отклоняют туловище плода кзади (книзу). При этом передняя ручка выходит из-под лобковой дуги. Затем туловище поднимают вперед (кпереди) и над промежностью рождается вторая ручка. Одновременно с ней выпадают ножки (пятки),

при рождении головки туловище следует направлять кверху.

2.Ручное пособие при ножных предлежаниях по методу Цовьянова - метод, основанный на удержании ножек во влагалище до полного раскрытия зева с целью предупреждения осложнений (запрокидывание ручек, разгибание головки и ущемление ее в судорожно сократившейся шейке матки).

Возникновение вышеназванных осложнений связано тем, что рождающиеся ножки не могут расширять родовые пути для беспрепятственного прохождения объемистого плечевого пояса и головки. Техника пособия:

уточнив путем влагалищного исследования ножное предлежание, покрывают стерильной салфеткой наружные половые органы роженицы и ладонью, приложенной к вульве препятствуют преждевременному выпадению ножек из влагалища. Задерживание ножек способствует полному раскрытию зева потому, что при этом плод как бы садится на корточки и образует смешанное ягодичное предлежание;

плод, продвигаясь по родовому каналу, оказывает сильное давление на нервное крестцовое сплетение, усиливая схватки и потуги;

на полное раскрытие зева указывает сильное выпячивание в промежность напирающими ягодицами, зияние заднепроходного отверстия, частые и сильные потуги и стояние пограничного кольца на 4 - 5 поперечных пальца выше симфиза;

под напором опускающихся ягодиц половая щель раскрывается и ножки плода, несмотря на противодействие, показываются из-под краев ладони;

при наличии признаков, указывающих на полное раскрытие зева, противодействие продвижению ножек прекращают в дальнейшем роды ведут по общим правилам, принятым для тазовых предлежании.

3.Классическое ручное пособие при тазовом предлежании - совокупность приемов, имеющих целью освобождение ручек и головки плода, рождающегося в тазовом предлежании.

Показанием к ручному пособию является замедленное изгнание плода. Ести после рождения туловища до нижнего угла лопаток роды не завершаются в течение 2-3 минут, приступают к ручному пособию.

Техника пособия:

освобождение ручек - освобождают первой заднюю ручку, для чего одной рукой берут ножки плода в области голеностопных суставов и поднимают их резко вперед и в сторону, противоположное спинке плода. Во влагалище по спинке плода, ближе к крестцовой впадине, вводят 2 пальца (второй и третий) соответствующей руки (для освобождения правой руки плода - пальцы правой руки акушера, для освобождения левой - пальцы левой руки) и идя по спинке, а затем по плечику плода доходят до локтевого сгиба. Влечение производят за локтевой сгиб и опускают ручку так,чтобы она совершила "умывательное"" движение. Из влагалища показывается вначале локоть, а затем предплечье и кисть. Вторую (переднюю) ручку освобождают, предварительно переводя ее в заднюю. Для этого захватывают двумя руками (4 пальца спереди. 1 - сзади) плод за грудную клетку и поворачивают его на 180°. Этот прием применяют только убедившись в невозможности вывести переднюю ручку из-под лобка. Вращение туловища надо совершать так, чтобы спинка (и затылок) прошла под лобковым симфизом. Вторую ручку также освобождают, захватив плод за голени, подняв ножки кпереди и в сторону, противоположную спинке, и введя два пальца до локтевого сгиба,

освобождение головки (способ Морисо-Левре) туловище плода акушер кладет верхом на предплечье руки 2 или 3 пальца руки. На которой находится плод, вводят во влагалище по задней его стенке, а затем в рот плода, надавливая на нижнюю челюсть. Вторая рука охватывает плод за плечи Головку выводят соответственно родовому механизму. Если головка стоит во входе в таз вначале рукой, охватывающей шею, производят влечение кзади (акушер сидит). Когда головка опустится в полость таза делают тракпии кзади и книзу. Если головка опустилась настолько, что область большого затылочного отверстия находится у нижнего края лобковой дуги, туловище плода приподнимают кпереди (акушер встает) и из-под половой щели показывается подбородок, лицо,лоб, затем затылок. Рука, охватившая вилообразно плечи и -производящая влечение, не должна сдавливать область надключичной ямки.