Экспертиза половых состояний. Судебно-медицинская экспертиза половых состояний и половых преступлений. Организационные и правовые принципы судебной медицины Установление факта изменения половой принадлежности
РЕФЕРАТ
Введение
Экспертиза половых состояний связана с установлением истинного пола, половой зрелости, бывшей или протекающей беременности, бывших родов, половой способности. Такая необходимость может возникать при расследовании как уголовных, так и гражданских дел.
Установление истинного пола. В некоторых случаях строение наружных половых органов у мужчин и женщин не соответствует полностью ни мужскому, ни женскому полу. Это связано с различными анатомическими пороками в эмбриональном периоде развития организма человека и может проявляться в заращении влагалища, сращении больших и малых половых губ, сращении полового члена с мошонкой, незаращении мошонки и др.
Истинная двуполость (гермафродитизм) встречается исключительно редко. При этом у субъекта имеются элементы как мужских, так и женских половых желез (яичек и яичников). Наружные половые органы у таких лиц могут быть либо женского, либо мужского пола или же иметь определенные пороки развития. Чаще встречается так называемый ложный гермафродитизм, когда у человека одного пола обнаруживаются части полового аппарата другого пола. Так, у ложных женских гермафродитов наряду с функционирующими яичниками имеются наружные половые органы, развитые по мужскому типу. У ложных мужских гермафродитов при наличии яичек есть и наружные половые органы, развитые по женскому типу.
При установлении истинного пола учитывается определенная совокупность показателей (характер полового влечения, менструации, поллюции и др.), состояние вторичных половых признаков, строение половых органов, функционирование внутренних половых желез. Однако решающее значение в диагностике истинного пола придается исследованию половых желез и объема их функциональной деятельности. Обследование субъекта в подобных случаях производится комиссионно, с участием врачей-клиницистов, в стационарных условиях. Генетический пол определяется путем установления хромосомного набора, присущего определенному полу (путем исследования ядер некоторых тканей организма и лейкоцитов крови). У женщин хромосомный набор характеризуется наличием двух половых хромосом XX, у мужчин наличием двух половых хромосом XV.
Половые преступления относятся к категории преступных действий, направленных против достоинства и здоровья личности. В преобладающем большинстве случаев при совершении половых преступлений по страдавшие остаются живы, однако сексуальное насилие влечет за собой ряд неблагоприятных последствий, особенно для несовершеннолетних
Судебно-медицинская экспертиза по делам, связанным с установлением пола, отправлениями половых функций, и при половых преступлениях осуществляется судебно-медицинскими экспертами, прошедшими специальную подготовку, либо комиссионно, совместно с акушером-гинекологом, урологом, андрологом, дерматовенерологом.
Иногда требуется обследование потерпевшей (или потерпевшего) и подозреваемого в специализированном медицинском учреждении (гинекологические или урологические отделения стационара, кожно-венерологический диспансер). Поэтому врачи соответствующих специальностей должны знать способы решения основных экспертных вопросов.
1. Установление пола
Поводом для установления истинного пола свидетельствуемого являются: неправильное определение пола при рождении; расторжение брака; рассмотрение исков об алиментах; призыв на воинскую службу, поступление в специальные учебные заведения; выдача документов, удостоверяющих личность; расследование половых преступлений и др. Гермафродитизм - одновременное наличие половых органов, свойственных лицам обоего пола.
Истинный гермафродитизм - наличие половых желез, функционирующих с признаками как овогенеза, так и сперматогенеза (овотестис) или наличие у одного индивида и яичника, и тестикулы; это врожденный порок развития, который встречается очень редко.
Ложный гермафродитизм - наличие половых желез, свойственных одному полу, при наличии наружных половых органов и иных вторич ных половых признаков, свойственных другому полу. У женских ложных гермафродитов при наличии яичников имеются наружные половые органы, напоминающие мужские, например гипертрофия клитора; у мужских ложных гермафродитов при наличии яичек имеются наружные половые органы, развитые по женскому типу.
Определение истинного пола включает:
анамнестические данные (менструации, поллюции, половое влечение);
сведения из медицинских документов о лечении у эндокринолога, гинеколога и т.д.;
состояние вторичных половых признаков и строение наружных половых органов;
определение генетического пола путем исследования хромосомного набора из ядер лейкоцитов крови;
исследование внутренних половых желез и объема их функциональной деятельности; это исследование имеет решающее значение и проводится в стационаре с участием соответствующих специалистов-клиницистов.
2. Установление Девственности И Признаков Бывшего Полового Акта
Поводом для установления девственности обычно является расследование половых преступлений и преступлений против достоинства личности (клевета, оскорбление).
Девственность - это наличие ненарушенной девственной плевы.
Девственная плева - складка слизистой оболочки влагалища; имеет основание и свободный край; состоит из соединительной ткани, покрытой многослойным плоским эпителием; включает мышечные волокна, сосуды и нервы. Классифицируется по форме, характеру свободного края, по числу отверстий (их может быть два и более). Выделяют следующие формы девственной плевы: кольцевидная, полулунная, редко встречающиеся лепестковидная, бахромчатая, валикообразная, перегородчатая, губовидная, подковообразная, губчатая, спиралевидная, килевидная.
Свободный край девственной плевы бывает: ровный, бахромчатый, зубчатый, крупноволнистый, мелковолнистый, с выемками, с сосочками. При описании отмечают: высоту, толщину, степень эластичности, степень растяжимости, величину отверстия, особенности свободного края, наличие естественных выемок, разрывов, рубцовых утолщений.
Половая неприкосновенность - отсутствие половой жизни. Сохранность девственной плевы не является абсолютным признаком половой неприкосновенности; в некоторых случаях при половом сношении дефлорации может не происходить (низкая и растяжимая плева с большим отверстием, маленький половой член). В таких случаях обращают внимание на наличие повреждений прочих наружных половых органов: больших и малых половых губ, клитора, передней и задней спаек, ладьевидной ямки и др.
Дефлорация - нарушение анатомической целости девственной плевы. Повреждения плевы обычно возникают вследствие ее растяжения при введении полового члена и являются одним из основных признаков бывшего полового сношения. Девственная плева может быть повреждена также при совершении развратных действий, при неосторожных медицинских тманипуляциях, в связи с травмами половых органов. Девственная плева ангиоматозного типа - толстая, хорошо растяжимая, эластичная, образуется при преимущественном развитии сосудистых структур с хорошим кровоснабжением. При ее повреждении характерны возможность полового акта без дефлорации, малоболезненная дефлорация с относительно обильным кровотечением, быстрое заживление разрыва, формирование нежного рубца.
Девственная плева фиброзного типа - тонкая, плохорастяжимая, с преобладанием волокнистой соединительной ткани и незначительной васкуляризацией. При ее повреждении отмечаются невозможность полноценного полового акта без дефлорации, болезненная дефлорация почти без кровотечения, замедленное заживление разрыва, формирование хорошо заметного рубца. Девственная плева смешанного типа при половом акте разрывается, отмечаются и боль, и кровотечение. При первом половом сношении обычно возникают 1-2 разрыва, в редких случаях - больше. Обычно они располагаются в нижнем сегменте плевы. Иногда разрывы могут напоминать естественные выемки.
Для дифференциальной диагностики разрывов и естественных выемок плевы используется ряд признаков. При диагностике давности разрыва принимают во внимание сроки заживления плевы. Разрывы плевы заживают вторичным натяжением. Сразу после полового акта отмечаются кровотечение, отечность краев разрыва. На 2-3-й день края разрыва выглядят покрасневшими, припухшими, покрыты свертками крови, кровоточат. К 5-7-му дню отечность уменьшается, края покрыты фибрином. На 7-10-й день по краям разрыва отмечаются развитие грануляционной ткани и превращение ее в нежную рубцовую ткань. Через 12-20 дней разрывы зарубцовываются и не имеют следов воспаления. После заживления (через 3 нед) установить давность нарушения плевы не представляется возможным. При первом половом сношении наряду с разрывами девственной плевы могут возникать ссадины и кровоподтеки, располагающиеся у входа во влагалище и на его стенках; по динамике их заживления также можно косвенно судить о давности разрыва девственной плевы. После родов девственная плева имеет вид конических и бородавчатых образований (миртовидных сосочков).
3. Половая и производительная способность
Половая способность женщин - способность к половому сношению и зачатию. Поводами для установления половой способности у женщин являются: расторжение брака, похищение ребенка, определение тяжести вреда здоровью (при потере производительной способности).
Невозможность совокупления у женщин может быть связана с врожденными пороками развития и приобретенными дефектами половых органов (короткое влагалище или его атрезия, опухоли) и вагинизмом - рефлекторным спазмом мышц влагалища и тазового дна при попытке произвести половой акт.
Для установления неспособности к зачатию большое значение имеют медицинские документы и стационарное исследование. В бракоразводных делах необходимо освидетельствовать и мужа обследуемой женщины. В расчет обычно принимаются: возраст (угасание функций половых желез), наличие гинекологических заболеваний (эндометрит, опухоли матки, ее атрезия), характер гормональных изменений, хронические инфекции и интоксикации, лучевые поражения и ряд других причин.
Половая способность мужчин - способность к половому сношению и оплодотворению. Поводом для определения половой способности у мужчин обычно служат: расследования половых преступлений и других сексуальных действий, расторжение брака, иски о спорном отцовстве, определение тяжести вреда здоровью (при потере производительной способности) и др.
Неспособность к половому сношению (эректильная дисфункция) может быть постоянной и преходящей. Ее причины:
Врожденные анатомические пороки развития и травмы наружных половых органов; тяжелые и истощающие заболевания;
Травматические поражения и заболевания головного и спинного мозга;
Эндокринные расстройства;
Сосудистые нарушения (распространенный атеросклероз сосудов и др.);
Заболевания половых органов (особенно венерические с поражением половых желез); профессиональные вредности и привычные интоксикации (алкоголизм, наркомания, токсикомания);
Прием некоторых лекарств;
Психические заболевания;
Невротические реакции.
Неспособность к оплодотворению бывает обусловлена отсутствием семенной жидкости (аспермия), а также сперматозоидов в ней (азооспермия); наличием неподвижных (некроспермия) или болезненно измененных (астеноспермия) сперматозоидов; слишком малым количеством нормальных сперматозоидов (олигоспермия).
Однако с судебно-медицинской точки зрения при наличии даже одного нормального подвижного сперматозоида в эякуляте не следует говорить о полной неспособности свидетельствуемого к оплодотворению.
К другим обстоятельствам, указывающим на неспособность к оплодотворению, могут относиться: пороки развития яичек, хронические интоксикации, лучевые поражения, рубцовые изменения в придатках яичек и семявыносящих протоках (как правило, после воспалительных заболеваний).
Диагностика половой неспособности у женщин и мужчин должна проводиться в стационаре, комиссионно, с участием соответствующих специалистов клинического профиля. Решающее значение в диагностике половой неспособности у мужчин придается исследованию эякулята.
Ранее проводилось обследование, включавшее биопсию яичка, однако информативным может быть также исследование соответствующих гистологических препаратов, позволяющее выявить ряд инфекционно-воспалительных заболеваний, диагностировать асперматогенез и оценить эндокринную функцию яичек.
4. Беременность
роды пол гермафродит девственность
Поводом для установления беременности являются: рассмотрение дел о спорном отцовстве, расследование половых преступлений, симуляция беременности.
При установлении беременности в ранние сроки принимаются во внимание следующие признаки: прекращение менструаций (иногда при беременности могут наблюдаться кровянистые выделения, и, наоборот, менструации могут отсутствовать у небеременных в связи с заболеванием); пигментация сосков и околососковых кружков, а также белой линии живота; выделения из молочных желез; разрыхление и цианоз слизистой оболочки влагалища; изменение формы и плотности матки; результаты лабораторных методов исследования (определение гормона беременности - хориального гонадотропина).
Эти признаки характерны также при установлении беременности в поздние сроки. Наряду с ними оценивается ряд других признаков: увеличение молочных желез (прощупываются увеличенные дольки); появление на животе стрий («полос беременности»); изменение объема, конфигурации и высоты стояния дна матки; маточный шум, сердцебиение и движения плода; наличие частей плода, определяемых пальпаторно или с помощью инструментальных методов исследования. Сердцебиения и движения плода, а также наличие частей плода, определяемых пальпаторно или с помощью инструментальных методов исследования, относятся к категории так называемых достоверных (или несомненных) признаков беременности.
При оценке сроков беременности принимаются в расчет: величина и высота стояния дна матки; положение, подвижность и размеры головки плода; характер сердцебиения плода и др.
5. Искусственное прерывание беременности
Искусственное прерывание беременности может быть вызванонесколькими способами или их комбинацией. Под механическим способом понимается хирургическое вмешательство: выскабливание полости матки, отсасывание плодного яйца вакуум-аппаратом, введение в полость матки различных инородных тел - катетеров, бужей, вязальных спиц, деревянных палочек или жидкости под давлением с помощью резиновой груши. Инородные тела и жидкость, попадая в полость матки, вызывают повреждение или отслойку плодного яйца с его последующим изгнанием. Доказательством такого вмешательства является неполный аборт. Химический способ подразумевает введение химических веществ непосредственно в полость матки (мыльная вода, спиртовой раствор йода, водка), а также прием химических веществ, лекарственных и растительных средств внутрь (хинин, препараты спорыньи, ртути и мышьяка, скипидар, касторовое масло, питуитрин, фолликулин, синэстрол).
Термический способ связан с приемом горячих ванн нижней половины туловища и ног, горячего душа, использованием горчичников, введением в половые пути горячей жидкости.
При установлении способа аборта принимаются во внимание: данные осмотра места происшествия (бужи, катетеры, резиновые баллоны, флаконы с жидкостями, ампулы); наличие механических повреждений влагалища и матки, особенно канала шейки матки (осаднения, кровоизлияния, раны и перфорации), что указывает на введение в полость матки инородных тел; химические ожоги и изменение слизистой оболочки влагалища - признаки впрыскивания в полость матки различных веществ (спиртового раствора йода, раствора перманганата калия).
При подозрении на химический способ аборта применяют судебно-химическое исследование выделений или соскоба слизистой оболочки матки, а также вещественных доказательств, обнаруженных при осмотре места происшествия или изъятых при обыске.
Определенное значение для установления способа аборта имеет оценка причины смерти. Смерть от воздушной эмболии обычно обусловлена введением в полость матки жидкости вместе с воздухом с помощью резиновой груши.
Следствием ожога половых путей или грубого механического воздей ствия на матку может быть шок. Наружное и внутреннее кровотечения, как правило, связаны с перфорацией матки и повреждением ее сосудов при введении инородного тела. Смерть от отравления указывает на употребление внутрь токсических веществ или передозировку медикаментов. Эндомиометрит, перитонит и сепсис чаще являются осложнением механических способов плодоизгнания.
6. Распознавание бывших родов
Поводом для распознавания бывших родов могут быть: подозрение на детоубийство, подкидывание или похищение новорожденного ребенка, симуляция или сокрытие беременности и родов. При установлении недавних родов учитываются:
Набухание молочных желез;
Пигментация сосков и околососковых кружков;
Выделение молозива и молока;
Состояние наружных половых органов - повреждения (на месте девственной плевы - участки ткани с кровоподтеками) и зияние половой щели, раскрытие входа во влагалище и опущение его стенок, отечность больших и малых половых губ;
Состояние матки - изменение массы и размеров, уплотнение шейки матки;
Характер выделений из половых органов (данные микроскопического исследования);
Данные цитологического исследования отделяемого молочных желез - пенистые, жировые клетки, лейкоциты.
Факт давних родов подтверждается:
Наличием рубцов беременности, а также миртовидных сосочков на месте девственной плевы;
Формированием щелевидного зева матки;
Сглаженностью слизистой оболочки влагалища.
Заключение
Под изнасилованием понимают половое сношение, совершенное с применением физической силы, угрозы или использования беспомощного состояния потерпевшей. Встречаются случаи группового изнасилования, когда половой акт многократный, а сопротивление женщины устраняется участниками насилия, в связи с чем на теле потерпевшей могут отсутствовать следы физического воздействия. В подобных случаях возникает необходимость лабораторного дифференцирования происхождения спермы на теле потерпевшей от разных лиц.
При судебно-медицинской экспертизе в случаях изнасилования решаются следующие вопросы:
Нарушена ли анатомическая целость девственной плевы и какова давность ее нарушения? Допускает ли девственная плева по своему строению возможность совершения полового акта без нарушения анатомической целости?
Имеются ли достоверные признаки бывшего полового сношения?
Какие последствия вызвало у женщины половое сношение
Есть ли на теле потерпевшей телесные повреждения и каковы их характер, локализация, механизм образования, давность, степень тяжести?
Кроме повреждений в области половых органов и девственной плевы на половое сношение будут указывать: обнаружение спермы во влагалище, заражение венерической болезнью с локализацией в области половых органов, беременность, совпадающая по сроку со временем изнасилования. На одежде потерпевшей возможны следы крови, спермы и обрывки волос, принадлежащие насильнику. Поэтому одежда, после ее осмотра, направляется на исследование в судебно-медицинскую лабораторию.
На теле пострадавшей при изнасиловании могут быть выявлены различные повреждения, полученные в борьбе с насильником: ссадины, кровоподтеки, царапины от действия пальцев и ногтей рук на внутренней поверхности бедер, следы от укуса зубами в области грудных желез и др. Характер и локализацию обнаруженных на теле потерпевшей повреждений необходимо сопоставить с ее показаниями об обстоятельствах их причинения.
Развратные действия могут совершаться в отношении лица того же или другого пола, не достигшего совершеннолетия. Обычно они совершаются в отношении несовершеннолетних девочек и выражаются в непристойном прикосновении руками к половым органам, трении или прикосновении половым членом к половым органам или между бедер, в обнажении половых органов перед подростком и др. Развратные действия могут не оставлять после себя никаких механических повреждений или же сопровождаться незначительными повреждениями в виде надрывов, кровоизлияния в девственную плеву, ссадин на слизистых оболочках наружных органов и др. Через несколько дней эти незначительные повреждения обычно проходят. В некоторых случаях возможна перфорация девственной плевы, а во влагалище - сперма. Сперма может быть найдена на одежде девочек и в области наружных половых органов. Иногда ошибочно за следы развратных действий принимаются изменения, вызванные мастурбацией, различными воспалительными процессами в области наружных половых органов.
Список использованной литературы
1. Учебник «Судебная медицина» под ред. проф. Томилина
Ю.И. Пиголкин «Судебная медицина»
Солохин А.А. «Судебная медицина»
Теги: Судебно-медицинская экспертиза половых преступлений Реферат Медицина, физкультура, здравоохранение
Экспертизы половых состояний (установление истинного пола, половой способности, половой зрелости, бывшей или протекающей , бывших родов и др.) и при половых преступлениях (изнасилование, половое сношение с лицом, не достигшим половой зрелости, развратные действия и др.) относятся к числу сложных и ответственных и нередко проводятся комиссионно с участием гинекологов, урологов, эндокринологов и др.
Порядок и методика проведения экспертизы должны соответствовать существующим официальным документам, регламентирующим этот вид деятельности судебного медика - «Правилам судебно-медицинской акушерско-гинекологической экспертизы», «Правилам судебно-медицинской экспертизы половых состояний у мужчин» и другим инструктивно-методическим указаниям.
Спорные половые состояния
Судебно-медицинская экспертиза при половых преступлениях:Контрольные вопросы
1. Охарактеризуйте понятие «половая зрелость».
2. Назовите формы девственной плевы.
3. Возможен ли без нарушения девственной плевы?
4. Назовите достоверные признаки полового сношения.
5. Назовите наиболее характерные признаки прерванной беременности.
6. Как определить срок беременности, которая была прервана?
7. Как установить факт бывших родов (давних и недавних)?
8. Дайте характеристику понятию «развратные действия».
9. Что понимается под термином «изнасилование»?
10. Какова задача эксперта при установлении факта изнасилования?
Ряд половых состояний прямо связан с экспертизой половых преступлений. Это касается, например, решения вопросов о бывшем половом сношении, о способности к половой жизни, производительной способности. В других случаях подобные вопросы возникают самостоятельно в уголовных и гражданских делах.
Способность к половому сношению является поводом для назначения экспертизы при изнасиловании женщины, не жившей до этого половой жизнью, при алиментных делах, когда ссылаются на импотенцию. Такое состояние бывает при некоторых нервно-психических, эндокринных, инфекционных, венерических, некоторых соматических заболеваниях, при болезнях половых органов. Иногда причиной импотенции является алкоголизм или наркомания, механические препятствия. Обычно только это и отмечается при осмотре экспертом. У женщин препятствием к половому сношению может быть вагинизм - судорожное сокращение мышц влагалища при сильной боли или повышенной чувствительности от прикосновения. Эта диагностика требует квалифицированного профессионального обследования с участием специалистов, иногда при стационарном наблюдении, с использованием лабораторных методов исследования.
Другим вопросом, не связанным с предыдущим, является установление способности к оплодотворению у мужчин и к зачатию у женщин. Для установления способности мужчины к оплодотворению необходимо исследование его семенной жидкости, которая должна быть получена в экспертном учреждении, передана сразу в лабораторию с гарантией отсутствия внешнего воздействия на сперму.
Причиной утраты способности к оплодотворению может быть также недоразвитие половых органов; различные заболевания, например воспаление придатков яичка (чаще всего гонорейное); другие эндокринные болезни, нарушающие выделение спермы или изменяющие ее качество; рубцовые изменения, особенно матки, после аборта. В одних случаях это приводит к отсутствию спермы, в других - к отсутствию в сперме сперматозоидов или к наличию в сперме мертвых неподвижных сперматозоидов. Однако, помимо анализа спермы, необходимы клиническое обследование свидетельствуемого и консультация специалистов. Если экспертиза устанавливает неспособность к половому сношению, оплодотворению или зачатию, то следует определить причину этого и связь с нанесенным вредом здоровью.
Установление половой неприкосновенности является определением целости девственной плевы, т.е. установление девственности . Вопрос имеет значение при экспертизе, связанной с расследованием половых преступлений: изнасилования, развратных половых действий, полового сношения с несовершеннолетними; иногда в гражданских делах по фактам клеветы или оскорбления. Установление девственности сводится к исследованию девственной плевы - складки слизистой, отделяющей преддверие влагалища от самого влагалища. Она состоит из соединительно-тканных и мышечных волокон, сосудов и нервов разной формы: кольцевидной, полулунной, перегородчатой, лопастной и т.д. К ее характеристике следует отнести толщину, высоту (расстояние от свободного края до основания), растяжимость, эластичность, характер краев, наличие естественных выемок, диаметр отверстия. Это исследование устанавливает, цела девственная плева или имеет нарушения - разрывы. А так как перечисленные особенности влияют на возникновение и особенности разрыва при половом сношении (реже при введении пальцев или инородных тел), то следует их выявлять и учитывать. Например, если плева низкая, эластичная и легко растяжимая, то при однократном половом сношении, а иногда и многократном, разрыва может не быть.
При подозрении на повреждение девственной плевы его надо выявить, описать и доказать, ибо это важное доказательство полового сношения. Между тем разрыв девственной плевы легко обнаружить лишь в свежих случаях по наличию кровоизлияний по краям разрыва и вокруг него. При описании отмечают локализацию разрыва по цифре часового циферблата, а также все его особенности. Для низкой тонкой плевы кровоизлияние может быть различимо в течение 6-9 дней; для высокой, толстой плевы - 10-14 дней (причем 2-3 дня при касании наблюдается кровотечение). После 20-го дня происходит заживление с образованием тонкого нежного, малозаметного рубца по краям разрыва. По рубцу установить давность возникновения разрыва уже нельзя. Представленные сроки ориентировочны и зависят от индивидуальных особенностей организма и характера разрыва плевы. Важный фактор - наличие на плеве естественных выемок, очень похожих на разрывы. Они наблюдаются не всегда и вводят в заблуждение, особенно неопытных врачей. Отличаются выемки тем, что не имеют в отличие от рубцов утолщения и белесоватости по краям, один из которых заходит за другой. Чтобы нс сделать ошибки в выводе о наличии повреждения плевы, а значит, полового сношения, исследование проводят как минимум два опытных врача при хорошем освещении на гинекологическом кресле с применением кольпоскопа либо лупы. Вывод требует большой осторожности и должен быть доказан объективными признаками.
Еще одно спорное состояние, по поводу которого проводится судебно- медицинская экспертиза, - это установление истинного пола. Она проводится относительно редко и назначается в случаях ошибочного определения пола при рождении, бракоразводных делах и половых преступлениях, особенно развратных действиях, иногда в гражданских делах. Неопределенное половое состояние, когда имеются внешние признаки мужского и женского пола, называется гермафродитизмом. Различают истинный гермафродитизм, когда имеются одновременно половые железы обоих полов, и ложный, который характеризуется только мужскими или только женскими железами при наличии вторичных половых признаков обоих полов.
Такая экспертиза требует исключительно осторожного подхода с соблюдением требований медицинской этики и деонтологии с участием психолога, психиатра, уролога, гинеколога и эндокринолога. При этом необходимо установить общее развитие свидетельствуемого, указав его антропометрические данные, телосложение, размеры таза, развитие и особенности половых органов и вторичные половые признаки, а также характер полового влечения, наличие или отсутствие выделений, их регулярность и особенности. Все это иногда требует стационарного обследования с проведением лабораторных методов исследования, в частности мочи и крови на половой хроматин.
Установление беременности, бывших родов требуется при расследовании дел об изнасиловании, развратных действиях, детоубийстве, похищении и подкидывании детей, симуляции беременности или бывших родов.
Для решения названных вопросов используются изменения в молочных железах, наружных покровах тела, половых органах, матке, которые свойственны недавним родам или беременности. С этой целью применяется ультразвуковая и лабораторная диагностика. Такая экспертиза основана на обычном акушерско-гинекологическом обследовании с участием специалистов.
Сложная экспертиза бывшего аборта, т.е. прерывания беременности. Прерывание беременности может быть самопроизвольным или искусственным. Самопроизвольное прерывание беременности возникает в связи с многочисленными болезнями и травмами, недоразвитием матки, гормональными сдвигами, стрессовыми состояниями. Способ искусственного аборта бывает механическим (путем выскабливания матки); медикаментозным (с использованием медицинских препаратов); химическим, термическим или комбинированным.
Различают искусственный медицинский аборт, который проводится по медицинским показаниям в разные сроки, если это связано с опасностью для жизни и здоровья женщины. По желанию женщины в нашей стране аборт разрешен в сроки до 12 недель беременности, по социальным показаниям - до 22 недель, а по медицинским показаниям - в любой срок. Криминальный (т.е. преступный) аборт проводится независимо от срока вне лечебного учреждения либо в лечебной клинике, но с нарушением установленных правил, тайно в нерабочее время, без составления медицинской документации. Нередко криминальный аборт заканчивается осложнением, приводящим к бесплодию или даже к смерти женщины. Чаще всего к таким осложнениям относится перфорация матки, воздушная эмболия, острые кровотечения, инфекции. Такой аборт согласно ст. 123 УК является незаконным. Причем проведение аборта совершается лицом, не имеющим высшего медицинского образования соответствующего профиля. Признаки криминального аборта, время и способ его проведения установить тем надежнее, чем раньше начато исследование.
Экспертиза начинается с изучения медицинских документов, данных осмотра места происшествия, которое следует обязательно проводить с участием судебно-медицинского эксперта. Обследование женщины требует участия акушера-гинеколога, учитываются признаки беременности. Для установления способа аборта проводится исследование наружных половых органов и внутреннее исследование половых путей и матки. При подозрении на химический способ аборта применяют судебно-химическое исследование выделений или соскоба слизистой матки, а также вещественных доказательств, доставленных с места происшествия или изъятых при обыске. Применяются также цитологическое, бактериологическое исследования.
Остановимся еще на одном виде экспертизы - определении спорного отцовства и материнства. Решение вопроса о происхождении ребенка от предполагаемого отца и матери основано на судебно-медицинской экспертизе групповых факторов крови. Группа крови формируется на основании двух генов, из которых один происходит от отца, другой - от матери. При этом не должно быть никаких других свойств, отсутствующих у родителей. Изучены и применяются также правила наследования других изосе- рологических сывороточных и ферментных систем. Однако отечественные реагенты позволяют использовать лишь 5-7 систем. Заключение об отсутствии отцовства носит категорический характер; если же законы наследования групповых факторов не противоречат происхождению ребенка от предполагаемого отца или матери, то категорическое заключение о такой возможности дать нельзя, ибо такой ребенок может происходить и от другого лица с аналогичной характеристикой крови. Таким образом, для сравнения с кровью ребенка нужно получить кровь предполагаемых родителей.
В последние годы используется метод, основанный на свойствах ДНК клетки хранить в хромосомах генетический код; это уже упоминавшийся молекулярно-генетический метод. Лаборатория, которая использует такой метод с целью определения отцовства и материнства, функционирует не только при Бюро главной судебно-медицинской экспертизы РФ, но и в ряде региональных бюро судебно-медицинской экспертизы. Наряду с основным доказательством в установлении спорного отцовства или материнства учитывается результат определения производительной способности, способности к зачатию и деторождению, сроков беременности и времени зачатия.
Установление возраста (наряду с достижением половой зрелости) в соответствии с УПК обязательно в случаях, когда имеет место значение для дела, а достоверные документы отсутствуют или сомнительны. Часто это связано с преступлениями против половой свободы и неприкосновенности и с некоторыми другими, когда необходимо установить такие годы, как 14, 16, 18 лет, указанные в ряде статей УК, иногда в связи с необходимостью определить пенсионный возраст или любой при идентификации личности.
У живых лиц возраст устанавливают по изменениям кожных покровов, например но характеру и локализации морщин, росту волос на подбородке, в подмышечных впадинах, на лобке, по развитию вторичных половых признаков, особенностям антропометрических данных. Особое значение имеют индивидуальные возрастные изменения зубного аппарата и степень окостенения в определенных костях скелета, выявляемого при рентгенографии.
Понятно, что точное установление возраста с указанием даты рождения произвести невозможно. Причем в отдельные периоды жизни человека возможности разные. Установить возраст грудного ребенка и даже юноши можно с большей точностью, чем в зрелом возрасте (ошибка допускается в 5 лет); в старческом и пожилом возрасте она может быть в пределах 10 лет. Это объясняется многочисленными индивидуальными особенностями организма человека, изменяющимися по-разному с возрастом. В разные периоды, причем в каждом из этих отрезков целесообразно использовать различные возрастные признаки. Например, в детском возрасте имеет значение рост. У доношенного новорожденного он в среднем 50 см, к 5 годам рост удваивается, к 15 - утраивается. Прекращается рост у мужчин к 25 годам, у женщин к 20. В эти же годы большое значение имеет стоматологический статус. Первые зубы прорезываются в 6-8 месяцев. К началу второго года у ребенка их 8, а далее - 12 молочных зубов. Примерно в 25 лет появляются зубы «мудрости» и становится заметной стертость эмали жевательной поверхности зубов. Степень стертости зубов, а также появление таких признаков, как потемнение дентина, клиновидные дефекты шейки зубов, учитываются для определения более старших возрастов. Выявление этих признаков нередко возможно лишь с помощью консультации стоматолога. Используют и другие признаки формирования и созревания организма, которое у мужчин отстает на 1,5-2 года.
В позднем периоде на первый план выступают признаки увядания и старения организма. В это время имеет значение изменение костей скелета, так называемый рентгенологический возраст. В зависимости от пола и расовых особенностей каждая возрастная группа характеризуется разной степенью окостенения той или иной кости или даже ее определенного анатомического образования. Например, в 13 лет отмечается окостенение плечевого отростка лопатки, в 15 лет оно заканчивается. В 14-15 лет начинается, а в 17-18 лет завершается окостенение таза. Для рентгенологической характеристики наиболее часто используются изменения суставных поверхностей, а также таких костей, как пальцы кисти и стопы, предплечья и голени. Данные в отношении всех костей сведены в таблицу, которой пользуются при интерпретации возраста. Ни один признак сам по себе недостаточен для решения вопроса о возрасте. Имеет значение комплекс таких признаков, которые приводятся к средним показателям.
Установление половой зрелости. Этот повод судебно-медицинской экспертизы женщин и мужчин возникает при освидетельствовании несовершеннолетних. Применительно к женскому организму под состоянием половой зрелости понимают его окончательное формирование, когда половая жизнь, зачатие, роды, вскармливание ребенка являются физиологически нормальной функцией, не вызывая расстройство здоровья и не нанося ущерб дальнейшему развитию организма. При определении половой зрелости женщины учитываются анамнестические данные и совокупность следующих признаков: общее развитие организма, общее развитие половых органов, способности к зачатию, к вынашиванию плода, к родоразрешению и вскармливанию младенца. Каждый из признаков в отдельности не является достаточным и только в комплексе позволит решить вопрос о достижении или недостижении половой зрелости. О достижении половой зрелости свидетельствует ряд общих антропологических данных и вторичных половых признаков, размеры таза и развитие половых органов, в том числе внутренних. Поэтому в такой экспертизе принимает участие акушер-гинеко- лог. Применительно к мужскому организму устанавливаются признаки, отражающие общее развитие организма, способность к регулярным половым сношениям и оплодотворению. Определяется общее физическое развитие, антропометрические данные и состояние половых органов, в том числе размеры предстательной железы и специальный анамнез. В такой экспертизе принимает участие врач-уролог. Экспертиза половой зрелости проводится в соответствии с требованиями части V приказа Минздравсоц- развития России № 346н (п. 70.1 и 70.2).
При расследовании уголовных и гражданских дел нередко возникает необходимость разрешения специальных вопросов, относящихся к определению истинного пола, половой способности мужчин и женщин , половой неприкосновенности, половой зрелости, беременности, бывших родов, аборта. В судебно-медицинской практике разрешение указанных вопросов относится к экспертизе половых состояний. Такие экспертизы могут иметь как самостоятельное значение, так и проводиться в связи с расследованием различных половых преступлений, часто проводятся комиссионно, с участием гинекологов, урологов, эндокринологов и др.
Порядок и методика проведения экспертизы должны соответствовать следующим официальным документам, регламентирующим этот вид деятельности судебного медика: «Правилам судебно-медицинской акушерско-гинекологической экспертизы», Методическим рекомендациям «Критерии судебно-медицинской экспертизы лиц мужского пола при половых преступлениях и по гражданским делам» (утверждены Минздравом России 19.01.99.) и другим инструктивно-методическим указаниям.
Под состоянием половой зрелости подростков женского пола понимается достижение степени физического развития организма, когда имеется полная способность к выполнению всех половых функций – совокуплению, зачатию, вынашиванию плода, родоразрешению и вскармливанию ребенка – без вредных последствий для здоровья, и также выполнение функции материнства. У подростков мужского пола должно быть наличие способности к совокуплению и оплодотворению без ущерба для здоровья.
В России определение половой зрелости производится в возрастном интервале 14–18 лет (к 16–18 годам мужчины и женщины биологически в половом отношении, как правило, являются зрелыми, до 14 лет – незрелыми) и зависит от социальных, географических, наследственных и других факторов. При определении половой зрелости девушек в каждом конкретном случае надо учитывать совокупность признаков: общее физическое развитие, состояние наружных и внутренних половых органов, наличие менструаций, развитие вторичных половых признаков, размеры таза. При этом следует иметь в виду, что отрицательный вывод хотя бы относительно одного из определяющих критериев половой зрелости является основанием для заключения о том, что обследуемая половой зрелости не достигла. Это может быть даже при наступившей беременности и срочных родах, сам факт которых без учета других признаков половой зрелости еще не удостоверяет ее достижения.
При определении достижения (или не достижения) половой зрелости у подростков мужского пола отмечают достаточность общего физического развития, состояние наружных половых органов, наличие функционирования половых желез. Уточняют анамнестические данные (болезни и травмы половых органов, органов внутренней секреции, время появления и характер поллюций и др.). При объективном обследовании обращают внимание на оволосение на лице, тембр голоса (в ряде случаев для установления «костного возраста» проводят рентгенологическое исследование, а для исследования эякулята – биологическое). Экспертный вывод должен быть конкретным и определенным по формулировке – достигло или не достигло половой зрелости подэкспертное лицо.
Определение половой неприкосновенности сводится к установлению признаков бывшего полового сношения. Один из основных вопросов экспертизы – определение девственности, т. е. состояния, когда женщина не жила половой жизнью. Девственная плева – это складка слизистой оболочки влагалища. Основу плевы составляет соединительная ткань, содержащая эластичные волокна и пучки мышц. При первом половом сношении обычно возникает разрыв плевы – дефлорация. При разрыве ее наблюдается кровотечение, кровоподтеки, отечность краев. В последующие день-два они пропитаны кровью. На 3–5-й день отечность краев спадает и края разрывов покрываются белесоватым налетом. К 5–8-му дню воспаление проходит, образуется грануляционная ткань. К 12–20-му дню следов воспаления нет, разрывы зарубцовываются. Судебно-медицинское обследование при установлении половой неприкосновенности всегда проводится в присутствии других лиц из числа медперсонала.
Спорное половое состояние. Необходимость в установлении истинного пола может возникнуть при расторжении брака, при призыве на военную службу, при половых преступлениях и других случаях. Истинная двуполость, или гермафродитизм, встречается исключительно редко и характеризуется наличием у субъекта элементов как мужских, так и женских половых желез (яичек и яичников). Наружные же половые органы у таких лиц могут быть либо женского, либо мужского пола или же иметь определенные пороки развития. Чаще встречается ложный гермафродитизм – у субъекта при наличии функционирующих половых желез определенного пола наружные половые органы могут иметь признаки противоположного пола. В диагностике истинного пола большое значение придается тщательному исследованию половых желез. Судебно-медицинская экспертиза установления истинного пола всегда производится комиссионно, с участием врачей-клиницистов различных специальностей, с обследованием субъекта в специализированном лечебном учреждении. В настоящее время истинный (генетический) пол может быть также установлен путем исследования ядер некоторых тканей организма, обычно ядер лейкоцитов крови и эпителиальных клеток слизистой полости рта. Диагностика основана на определении позитивных признаков мужского (У-хроматина) и женского (Х-хроматина) пола.
Половая и производительная способность у женщин складывается из определения возможности полового сношения и зачатия. Эта экспертиза проводится в делах о расторжении брака, в случаях обвинения женщины (не способной к зачатию) в похищении ребенка, при определении тяжести телесных повреждений, если они сопровождались потерей производительной способности. Невозможность совокупления у женщин отмечается при дефектах половых органов, при вагинизме. Неспособность к зачатию связывается с возрастом, гинекологическими заболеваниями, гормональными изменениями и др.
Экспертиза способности мужчины к половой жизни складывается из установления способности к половому сношению и оплодотворению. При объективном обследовании для определения способности к половому сношению устанавливаются:
общее физическое развитие (телосложение, рост, питание и т. д.);
выраженность вторичных половых признаков (оволосение, голос);
состояние рефлексов (брюшных, ягодичных, анального);
развитие наружных половых органов (размеры, состояние пещеристых тел, наличие или отсутствие пороков развития);
форма и вид мошонки, характер поверхности, размеры.
Основным методом в установлении оплодотворяющей способности лиц мужского пола является исследование семенной жидкости (эякулята). В норме объем эякулята составляет 2–5 мл, а уменьшение указывает на функциональные нарушения в предстательной железе, придатках яичек или семенных пузырьков. Избыточное количество эякулята (более 7–8 мл) обычно сопровождается уменьшением концентрации сперматозоидов.
Для анализа должен быть получен весь эякулят, в том числе его наиболее ценный первый милилитр, в котором содержится до 70–75% наиболее зрелых и активных сперматозоидов. Обязательно исследуется «последняя» капля спермы после эякуляции. Наличие в последней капле подвижных сперматозоидов, при отсутствии их в эякуляте, указывает на его подмену или добавление к нему каких-либо веществ, обездвиживающих сперматозоиды.
Лабораторное исследование эякулята должно произво-диться не позднее 3 ч с момента его получения и включать:
физическое исследование – определение цвета, прозрачности, вязкости, объема;
определение рН;
микроскопическое исследование – в свежем виде для установления числа и подвижности сперматозоидов и после ок-рашивания, для выявления патологических форм сперматозои-дов и форменных элементов эякулята.
При оценке спермы необходимо исходить из ее качественных показателей, принятых в сексопатологии. Нормоспермией считается концентрация сперматозоидов от 40 до 119 млн в 1 мл эякулята, количество сперматозоидов с поступательным движением (хорошо подвижных) – 40% и более, морфологически измененных – менее 40%.
Эякулят с содержанием сперматозоидов 20–30 млн в 1 мл считается условно нормальным. К олигоспермии I степени относятся случаи с содержанием сперматозоидов 10–19 млн в 1 мл, олигоспермия II степени – менее 10 млн в 1 мл сперматозоидов. К наиболее частым причинам олигоспермии относятся гонорея, трихомонадный уретрит, травма мошонки, расширение вен семенного канатика, орхиты, односторонний крипторхизм, вирусная инфекция. Азооспермия и аспермия характеризуются отсутствием в эякуляте семенных нитей. При азооспермии в эякуляте имеются клетки сперматогенеза, из которых происходит образование сперматозоидов (незрелые формы). При аспермии в эякуляте отсутствуют сперматозоиды, клетки сперматогенеза и клетки Сертоли. Причиной азооспермии могут являться гонорея, трихомонадный орхит, орхит и эпидидимит любой этиологии, крипторхизм, туберкулезная и химическая интоксикации, все виды радиоактивного облучения, травма мошонки. Аспермия является следствием непроходимости семявыносящих путей или атрофии канальцев яичек. Астеноспермия характеризуется тем, что в эякуляте содержится менее 40% активно подвижных сперматозоидов. Она может быть следствием гонореи, трихомонадного уретрита, эпидидимита, контакта с этилированным бензином. Некроспермия выражается отсутствием подвижных сперматозоидов в эякуляте.
Тератоспермия – повышенное содержание в эякуляте морфологически измененных и дегенеративных форм сперматозоидов. Возможные причины тератоспермии: гонорея, трихомонадный орхит, алкоголизм, туберкулезная интоксикация, травмы мошонки.
Вывод о способности к оплодотворению основывается на совокупности всех данных, полученных при опросе, объективном обследовании и исследовании семенной жидкости.
Самопроизвольное прерывание беременности обычно бывает обусловлено патологическим процессом в плоде и (или) организме матери. Наиболее частыми причинами самопроизвольного аборта являются острые инфекционные заболевания, интоксикации эндокринного происхождения, наличие у матери декомпенсированного порока сердца, сифилиса, заболевания почек, неправильное положение матки и некоторые ее заболевания, нарушения функции желез внутренней секреции.
Действующее законодательство (ст. 36 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан) предусматривает возможность искусственного прерывания беремен ности по желанию женщины при сроке беременности не более 12 нед., по социальным показаниям - не более 22 нед., а при наличии медицинских показаний и согласия женщины - независимо от срока беременности. Порядок производства аборта определен одноименной инструкцией (приложение № 3 к приказу Минздравмедпрома РФ от 11 июня 1996 г. № 242).
К медицинским показаниям для прерывания беременности отнесены все активные формы туберкулеза, ВИЧ-инфекция, сифилис, гепатит, краснуха, лейкоз, врожденные пороки сердца, злокачественные новообразования, ряд заболеваний нервной системы, эндокринной системы, некоторые болезни крови и кроветворных органов, органов дыхания, пищеварения и мочеполовой системы, наличие у матери или отца будущего ребенка наследственных заболеваний и психических расстройств, а также ряд других заболеваний и состояний К социальным показаниям, согласно постановлению Правительства РФ от 8 мая 1996 г. № 567 «Об утверждении перечня социальных показаний для искусственного прерывания беременности» и приложению 1 к приказу Минздравмедпрома РФ от 11 июня 1996 г. № 242, отнесены:
наличие у мужа инвалидности I-II группы;
смерть мужа во время беременности жены;
пребывание женщины или ее мужа в местах лишения свободы;
признание женщины или ее мужа в установленном порядке безработными;
наличие решения суда о лишении или ограничении родительских прав;
беременность вне брака;
расторжение брака во время беременности;
беременность в результате изнасилования;
отсутствие жилья, проживание в общежитии, на частной квартире;
наличие у женщины статуса беженки или вынужденной переселенки;
многодетность (число детей три и более);
наличие в семье ребенка-инвалида;
доход на одного члена семьи меньше прожиточного минимума, установленного для данного региона.
Общие ранние признаки бывшей беременности (пигментация сосков и околососковых кружков, белой линии живота выделения из молочных желез, разрыхление и цианоз слизистой оболочки влагалища) не всегда могут указывать на только что закончившуюся беременность. Более весомыми являются гормональные признаки, сохраняющиеся в течение 5-8 дней после прерывания беременности. Существенно расширить возможности установления факта прерывания беременности (до 40 дней) позволяет применение биохимических методов исследования изменений липидного и белкового обмена.
Важная роль при установлении факта и причины прерывания беременности принадлежит медицинским документам из женской консультации и гинекологических отделений больниц, обшей медицинской документации, отражающей состояние здоровья женщины.
Поздний выкидыш и преждевременные роды оставляют более выраженные изменения в организме женщины и на больший срок, в связи с чем их диагностика относительно менее сложная. Если освидетельствование производят вскоре после аборта, то косвенным доказательством его осуществления могут быть пятна крови на белье, одежде и постели, обнаружение в выделениях из матки частичек плодного яйца. Способ искусственного прерывания беременности устанавливают гинекологическим осмотром по механическим повреждениям шейки матки и влагалища, а также ожогу и окраске слизистой оболочки влагалища (например, в случае использования раствора йода и (или) перманганата калия).
При судебно-медицинской экспертизе трупа абсолютным доказательством имевшего места аборта служит обнаружение в матке плацентарной площадки. Ее срок ориентировочно может быть установлен по размерам истинного желтого тела в яичнике. Факт прерывания беременности и давность аборта могут быть установлены также гистологическим исследованием стенки матки.
Экспертиза бывших родов назначается, как правило, при подозрении на совершение матерью убийства новорожденного ребенка, похищении или подмене ребенка, заведомом оставлении младенца без помощи, подкидывании и некоторых других случаях.
На недавние роды указывают такие признаки, как набухание молочных желез, пигментация сосков и околососковых кружков, выделение молозива или молока (исчезают к 4-6-й нед., если женщина не кормит грудью). Наряду с ними - ссадины во влагалище, разрывы промежности, зияние половой щели, на месте девственной плевы - участки ткани с кровоподтеками.
Определенное значение для диагностики недавних родов имеют инволютивные изменения наружного зева и шейки матки, размеров самой матки, а также цитологическая характеристика отделяемого молочных желез (она неодинакова в различные периоды беременности и сохраняется в течение некоторого времени после ее прерывания).
Ряд признаков позволяет выявить факт родов без уточнения давности события (давних родов): наличие рубцов беременности, миртовидных сосочков на месте девственной плевы, щелевидное строение зева шейки матки, сглаженность слизистой оболочки влагалища и др. Следует, однако, иметь в виду, что грубые изменения девственной плевы могут быть следствием в том числе перенесенных в детстве заболеваний, например дифтерии половых органов.
и установление женщины, подозреваемой в прерывании беременности.
4. Экспертиза при половых преступлениях
Одним из наиболее частых поводов для назначения судебно-медицинской экспертизы является преступление против половой неприкосновенности и половой свободы и мужчин и женщин.
Статья 131 УК РФ рассматривает вопрос об изнасиловании как тяжком преступлении. Под изнасилованием понимают половое сношение с применением насилия или с угрозой его применения к потерпевшей или другим лицам либо с использованием беспомощного состояния потерпевшей. При изучении обстоятельств изнасилования необходимо тщательно анализировать условия, способствовавшие совершению насильственного полового сношения. При групповом изнасиловании половой акт является многократным, поэтому возникает необходимость дифференцирования (лабораторного) происхождения спермы от разных лиц.
Одним из важнейших условий экспертизы в случаях изнасилования является ее своевременное производство, поскольку промедление может уничтожить доказательства (следы спермы и др.), а полученные при совокуплении повреждения могут потерять свой первоначальный вид. При проведении экспертизы большое значение имеет подробное выяснение обстоятельств происшествия (характер сопротивления женщины), целесообразно участие судебно-медицинского эксперта в осмотре места происшествия, что позволяет уточнить обстоятельства случившегося и квалифицированно изъять вещественные доказательства, которые незамедлительно пересылаются в судебно-биологическую лабораторию. При осмотре одежды пострадавшей тщательно описывают имеющиеся на ней повреждения, следы крови, спермы, влагалищных выделений и волосы. Бесспорным доказательством бывшего полового сношения является наличие сперматозоидов во влагалищной слизи женщины. Они сохраняются в течение 3–5 суток после коитуса. Для этого исследуют мазки из влагалища, ротовой полости и прямой кишки и определяют групповую принадлежность спермы. Достоверным признаком бывшего полового сношения является развивающаяся беременность, косвенным – факт заражения венерическим заболеванием, обнаружение материалов нательного белья подозреваемого и волос с его лобка во влагалищной слизи потерпевшей. Необходимо также освидетельствовать подозреваемого для обнаружения повреждений, возникающих в результате борьбы, обнаружения следов крови потерпевшей на половых органах, под ногтями, волос потерпевшей.
При производстве судебно-медицинской экспертизы в случаях изнасилования необходимо решить следующие вопросы:
1. Нарушена ли анатомическая целость девственной плевы и какова давность ее нарушения? Допускает ли строение девственной плевы возможность совершения полового акта без нарушения анатомической целости?
2. Имеются ли достоверные признаки бывшего полового сношения?
3. Какие последствия вызвали у женщины половые сношения (физическая, психическая травма, беременность, заражение венерическими заболеваниями)?
4. Имеются ли на теле пострадавшей телесные повреждения и каковы их характер, локализация, механизм образования, давность?
Специфических признаков, безусловно доказывающих физическое воздействие при изнасиловании, нет. Однако в совокупности следы на коже и наружных половых органах могут помочь эксперту в решении поставленных вопросов.
Установление признаков полового сношения производится при СМЭ лиц мужского пола, подозреваемых в совершении изнасилования. В задачу эксперта в таких случаях входит выявление характерных признаков, возникающих при совершении насильственных половых актов или попытке к их совершению.
В решении указанной задачи большое значение имеет не только обследование участников происшествия, но и осмотр их одежды. При осмотре одежды подозреваемого обращают внимание на ее повреждения (разрывы, отсутствие пуговиц и т. д.), пятна, похожие на кровь, кал, сперму, а также наличие на одежде волос, волокон тканей, загрязнений почвой, растениями и т. д. Характер загрязнения может указывать на особенности происшествия и на их региональное происхождение, что в совокупности с другими объективными обстоятельствами дела может иметь большое значение для расследования. В отношении обнаруженных повреждений решается вопрос о времени их возникновения и механизме образования.
Предметы одежды с пятнами, похожими на кровь, слюну и сперму, направляются в судебно-медицинскую лабораторию для решения вопросов о наличии крови, слюны, спермы и установления их групповой и видовой принадлежности. При наличии крови может быть проведено исследование и на установление ее половой принадлежности. Установление групповой принадлежности спермы в пятнах на одежде потерпевших имеет особенно важное значение при групповых изнасилованиях, так как в таких случаях сперма может принадлежать нескольким участникам изнасилования.
На лабораторное исследование направляется и содержимое из-под ногтей рук подозреваемого и потерпевшей, так как в нем могут находиться кровь, клетки эпидермиса и волокна одежды. При осмотре подозреваемого устанавливается:
общее физическое развитие (рост, масса тела, телосложение и т. д.);
половое развитие – выраженность вторичных половых признаков, развитие и состояние наружных и внутренних половых органов, размеры полового члена в спокойном и по возможности в напряженном состоянии;
наличие, количество и характер спермы на головке полового члена с закрытой крайней плотью или в венечной бороздке, при открытой головке полового члена;
наличие крови, волос, кала на теле;
наличие крови, клеток эпителия, кала и других посторонних частиц в области головки и тела полового члена:
наличие повреждений на языке, лице, шее, спине (кровоподтеки, следы укусов, ссадины, царапины, раны) и на половых органах (повреждения на головке полового члена, крайней плоти, уздечке и др.).
В ст. 132 УК РФ предусматривается уголовная ответственность за мужеложство, лесбиянство или иные действия сексуального характера с применением насилия или с угрозой его применения к потерпевшему (потерпевшей) или к другим лицам либо с использованием беспомощного состояния потерпевшего (потерпевшей). Под мужеложством понимают половое сношение мужчины с мужчиной. О мужеложстве говорят, когда половой член активного партнера вводится в прямую кишку пассивного партнера. Доказательственные возможности судебно-медицинской экспертизы мужеложства весьма ограничены.
При осмотре и обследовании устанавливается:
имеются ли какие-либо повреждения на теле, в частности кровоподтеки на ягодицах от давления пальцами;
отмечается состояние межъягодичной щели (глубокая, неглубокая);
устанавливается состояние лучеобразных складок (выраженные, невыраженные, сглаженные, мягкие, грубые), их окраска;
наличие повреждений в области заднего прохода и прямой кишки (кровоподтеки, ссадины, надрывы и разрывы слизистой и др.) и их локализация;
при обнаружении рубцов указывается их характер (линейные, неправильной формы, втянутые, невтянутые, плотные, неплотные и т. д.) и локализация (по аналогии с циферблатом часов, с учетом положения свидетельствуемого при осмотре);
состояние области заднего прохода (в виде небольшого углубления, широкой или втянутой воронки) и заднепроходного отверстия (не зияет, зияет незначительно, значительно).
Характерные признаки мужского гомосексуализма
Признаки активного партнерства: наличие кала на половом члене; наличие свободных волос на половом члене; повреждения на половом члене.
Признаки пассивного партнерства:
ранние признаки: 1) гиперемия и наличие повреждений (кровоизлияний, ссадин, разрывов в области заднего прохода и на слизистой оболочке прямой кишки); 2) венерические заболевания (наличие твердого шанкра в прямой кишке, гонорейный проктит); 3) наличие спермы в прямой кишке;
давние признаки: 1) широкая воронка и воронкообразная втянутость заднего прохода; 2) сглаженность складчатости заднего прохода; 3) глубокая складчатость в области прямой кишки ; 4) багрово-красная или багрово-синюшная окраска слизистой оболочки прямой кишки; 5) наличие рубцов на слизистой оболочке прямой кишки.
Функциональные признаки : 1) понижение тонуса сфинктера прямой кишки; 2) зияние заднепроходного отверстия; 3) произвольное открытие ануса; 4) изменение функциональных величин тонуса запирательного жома; 5) феномен общего возбуждения при массаже предстательной железы.
Однако одни только эти признаки сами по себе не дают основания для решения вопроса о мужеложстве. Решающим доказательством бывшего акта мужеложства у пассивного партнера являются сперма в области заднего прохода (или ее следы) и на слизистой оболочке прямой кишки, а также проявление венерических заболеваний – гонорейный проктит, твердый шанкр, СПИД.
В ст. 121 УК РФ предусматривается наказание за преднамеренное заражение одного лица другим венерической болезнью (сифилис, гонорея, мягкий шанкр, паховый лимфогранулематоз). Заведомое заражение СПИДом тоже попадает под действие ст. 122 УК РФ. Экспертиза заражения венерическими болезнями проводится комиссией с участием дерматолога, уролога, гинеколога.
В ст. 135 УК РФ предусмотрена уголовная ответственность за совершение развратных действий без применения насилия в отношении лица, заведомо не достигшего четырнадцатилетнего возраста. К развратным действиям относятся: непристойное прикосновение руками к половым органам, трение или прикосновение половым членом к половым органам, занятие онанизмом в присутствии ребенка или обнажение половых органов, ознакомление несовершеннолетнего с порнографической литературой, развращающие рассказы. Существуют и другие формы развратных действий, которые могут быть установлены лишь следственным путем. Расспрос детей необходимо проводить с участием педагога. Необходимо учитывать, что дети легко поддаются внушению, самовнушению, воспринимают уговоры взрослых и иногда говорят неправду. Различные воспалительные изменения в области половых органов, гельминтоз часто сопровождаются изменениями, которые ошибочно могут быть приняты за следы развратных действий.
Развратные действия, как правило, не сопровождаются значительными механическими повреждениями, и поэтому экспертные данные весьма скудны. В качестве доказательств этих действий могут быть повреждения в виде надрывов, разрывов, кровоизлияний в девственную плеву, наличие спермы или характерных изменений девственной плевы при длительном применении развратных действий.
Иногда развратные действия с детьми могут завершаться половым актом, что оставляет обширные повреждения с разрывом промежности, стенок влагалища, повреждением наружного отверстия мочеиспускательного канала; при этом возможен смертельный исход.
В ст. 133 УК РФ рассматривается уголовная ответственность лиц за понуждение лица к половому сношению, мужеложству, лесбиянству или совершению иных действий сексуального характера путем шантажа, угрозы уничтожением, повреждением или изъятием имущества либо с использованием материальной или иной зависимости потерпевшего (потерпевшей). В некоторых случаях эксперту надлежит установить признаки нарушения половой неприкосновенности.
В ст. 134 УК РФ рассматривается половое сношение и иные действия сексуального характера с лицом, не достигшим четырнадцатилетнего возраста. Возраст был изменен с 16 на 14 в соответствии с Федеральным Законом о дополнении к УК РФ от 25.06.98 № 92-ФЗ. Уголовный кодекс предусматривает, что половое сношение, совершаемое даже по добровольному согласию, может повлечь за собой вредные последствия для здоровья лиц, не достигших четырнадцатилетнего возраста.
Медико-криминалистическое установление биологического возраста человека.
Законодатель предусматривает обязательное производство экспертизы для установления возраста потерпевшего, подозреваемого, обвиняемого и иного лица в тех случаях, когда это имеет значение для дела, а документы, удостоверяющие возраст, отсутствуют. Такая необходимость возникает прежде всего в связи с тем, что процессуальное законодательство соотносит наступление определенных правовых последствий, в частности решение вопроса об уголовной ответственности за содеянное, с достижением гражданином определенного возраста.
Необходимость установления возраста экспертным путем может возникать, кроме того, при призыве на воинскую службу, в случаях подмены детей, а также при подозрении на детоубийство (убийство матерью новорожденного ребенка). Особое значение приобрело установление возраста с целью идентификации личности, при производстве экспертизы расчлененных, скелетированных, гнилостно измененных и неопознанных трупов в связи с участившимися случаями терроризма, локальных вооруженных конфликтов, разного рода техногенных катастроф, сопровождающихся гибелью большого количества людей.
В основу определения возраста экспертным путем положен учет ряда признаков: антропоскопических (состояние кожного покрова, появление и смена зубов, их изменения, вторичные половые признаки), антропометрических (рост, окружность грудной клетки, масса), а также некоторых других (формирование, дифференциация, инволюция элементов костного скелета, инволютивные изменения внутренних органов).
Эти признаки весьма вариабельны и зависят, помимо возраста, от социальных условий и биологических особенностей конкретного индивида, связанных с условиями и образом жизни, питанием, наследственностью, перенесенными заболеваниями, профессией, физическими нагрузками и др.
В связи с этим в разные возрастные периоды точность установления возраста неодинакова. В первые несколько дней жизни младенца реально определение срока его жизни с точностью до 1-2 дней. В грудном возрасте (1-й год жизни) ошибки могут составлять 1-1,5 мес. В старшем школьном и подростковом возрасте (12-17 лет) уже 2-3 года. У зрелых лиц (21-60.лет), пожилых (60-75 лет) людей и в старческом возрасте (свыше 76 лет) колебания в точности определения возраста достигают 5-10 лет.
Установление возраста у детей и подростков осуществляют путем учета таких признаков, как размеры головы, туловища и конечностей, длина и масса тела, наличие молочных и постоянных зубов, степень их стирания, дифференциация костного скелета (по рентгенологическим данным), наличие менструаций или поллюций, развитие вторичных половых признаков.
У девушек, в частности, учитывают появление и периодичность менструаций, пигментацию больших половых губ, оволосение на лобке и в подмышечных впадинах, размеры и выраженность молочных желез, цвет их сосков, размеры таза и т. п. Оволосение на лобке и в подмышечных впадинах начинает появляться обычно в 11-13 лет. Менструации устанавливаются в 13-14-летнем возрасте. Формирование молочных желез завершается к 16-18 годам. В 17-18 лет, как правило, завершается развитие таза.
У мальчиков оволосение на лобке и в подмышечных впадинах появляется в 13-17 лет, поллюции - с 15 лет. В 16 лет начинают увеличиваться половые органы, усиливается их пигментация; голос становится грубее. В 16-17 лет появляется пушок на подбородке, а в 18 лет начинают расти волосы и на щеках.
У взрослых более информативным становится учет уже возрастных изменений внешности, проявляющихся прежде всего в виде морщин, а также анализ и оценка инволютивных процессов , происходящих в костной системе. Ориентировочно морщины на лице появляются в следующие сроки: лобные и носо-губные - в возрасте около 20 лет, тонкие морщины у наружных углов глаз - в 25-30 лет, предкозелковые - в 35 лет, веерообразные у наружных углов глаз - в 35-40 лет, на кистях и мочках - после 50 лет.
К 55 годам на коже лица, тыльных поверхностях кистей и предплечий появляются пигментные пятна и участки ороговения, кожа теряет эластичность, становится дряблой.
Существенно повысить точность определения возраста человека позволяет исследование его одонтологического статуса. У детей прорезывание зубов происходит в. определенной последовательности и достаточно строгие сроки, хотя могут наблюдаться и некоторые отклонения в ту или иную сторону.
Молочные центральные резцы появляются в 6-8 мес, боковые резцы в 8-12 мес, первые большие коренные зубы - в - 16 мес, клыки - в 16-20 мес, вторые большие коренные зубы - в 20-30 мес.
Важным моментом в определении возраста является смена Молочных зубов на постоянные. Этот процесс начинается в 5- 8 лет (первые большие коренные). Затем заменяются центральные резцы (6-8 лет), за ними последовательно боковые резцы (8-9 лет), клыки (10-11 лет), малые коренные зубы (912 лет), вторые большие коренные (12-13 лет) и, наконец, третьи большие коренные, или «зубы мудрости» (18-25 лет).
В течение жизни у человека происходит своеобразный «износ» зубов. Степень стертости эмали и дентина принято учитывать по балльной системе: 0 - отсутствие стертости; 1 - появление сглаженности бугорков, сошлифованности (16-20 лет); 2 - стирание эмали и обнажение участков дентина на режущих краях (20-30 лет); 3 - обнажение больших участков дентина и стирание выступающих участков жевательной поверхности коронок (30-50 лет); 4 - полное стирание эмали на жевательной поверхности (50-60 лет); 5 - полное стирание коронки зуба до уровня шейки (70 лет и более).
На точность установления возраста человека по его одонтологическому статусу влияют аномалии развития зубов, их заболевания и повреждения (кариес, профессиональные химические повреждения и др.). Элиминировать их позволяет использование специальных уравнений и диагностических таблиц, а также исследование микроструктурных и рентгенологических изменений зубов, их минерализации и микротвердости, оптиеской плотности эмали и дентина и ряда других характеристик.
Поскольку зубы относительно устойчивы к процессам гниения и хорошо сохраняются среди костных останков длительное время после смерти человека, при этом мало подвержены артефактным изменениям под воздействием внешней среды, они с большим успехом могут быть использованы также при установлении возраста неопознанного трупа.
При нормальном физиологическом развитии существует определенное соответствие между степенью дифференциации костной системы и возрастом, что позволяет устанавливать на основании результатов рентгенологического исследования так называемый костный возраст человека.
У ребенка от рождения до трех лет учитывают степень дифференциации костного скелета, появление ядер окостенения, зарастание родничков и др.
В процессе формирования костного скелета (до 20-21 года) анализу подлежат выраженность ядер окостенения, наступление синостозов, зарастание швов свода и основания черепа (табл. 1 и 2).
Рентгенологическим методом могут быть учтены и проанализированы инволютивные процессы, происходящие в скелете также и в процессе старения.
При исследовании трупов в случае необходимости определения возраста объекта также проводят визуальную оценку эластичности и влажности кожи, наличия на ней пигментных пятен и участков ороговения, морщин. Однако ее дополняют специальными методами инструментального исследования развивающихся в процессе старения организма изменений костной, хрящевой и мышечной тканей, сумочно-связочного аппарата и внутренних органов. Наиболее информативными в этом отношении объектами исследования являются кости черепа, позвонки, а также длинные трубчатые кости конечностей.
Заключение
В лекции рассмотрены вопросы, возникающие у юристов при расследовании половых преступлений и общие положения проведения судебно-медицинской экспертизы при причинении вреда здоровью у потерпевших, подозреваемых и других живых лиц, которые необходимо знать практическим работникам следствия, обвинения и суда для назначения этого вида экспертизы при травмах. Понимание проводимых судебным медиком экспертных мероприятий и медицинских данных, содержащихся в составленном им документе, умение юриста их интерпретировать и использовать медицинское заключение как один из видов доказательств имеет большое значение не только в следственной практике, но и при проведении суда и организации защиты.
Литература
Уголовно-процессуальный кодекс РФ.
Уголовный кодекс РФ.
Акопов В.И. Судебная медицина. Практическое пособие для юристов и врачей. М.: 2008.
Гурочкин Ю.Д., Дерягин Г.Б., Агафонов В.В. Судебная медицина: Курс лекций. М.: 2008.
Гурочкин Ю.Д., Соседко Ю.И. Судебная медицина: Учеб. / М.: 2008.
Самойличенко А.Н. Судебная медицина: Конспект лекций. Р/Д: Феникс. 2006.
Судебная медицина в практике производства экспертной деятельности. Сборник научно-методических трудов / Амелин П.В., Дешевых А.С., Клешнева В.Б., Куликов С.Н., и др.; Под ред.: Куликов С.Н. - Самара: Изд-во СИБиУ, 2004.
Судебная медицина: Учеб. / Под ред. Крюкова. М.: Норма, 2006.
Величко Н.Н. Основы судебной медицины и психиатрии. М. 2002.
11.3. Судебно-медицинская экспертиза при половых преступлениях.
Основы физиологии половой жизни и ее патологии. Понятие и виды половых преступлений и судебно-медицинская экспертиза по ним. Примерные перечни вопросов для производства судебно-медицинских экспертных исследований по делам о конкретных видах половых преступлений.
Определение половых состояний:
1. Спорного полового состояния (гермафродитизм). 2. Девственности и бывшего полового сношения. 3. Половой способности у женщины к: а) совокуплению; б) зачатию. 4. Половой способности у мужчины к: а) совокуплению; б) оплодотворению. 5. Беременности. 6. Аборта. 7. Родов: а) недавних; б) давних. 8. Спорного отцовства.
Экспертиза при половых преступлениях:
1. Насильственного полового акта (изнасилования).
2. Развратных действий (в отношении несовершеннолетних).
3. Полового сношения с лицом, не достигшим 16 лет.
4. Насильственного мужеложства.
При расследовании половых преступлений, касающихся самых интимных сторон жизни человека, возникает немало вопросов, для разрешения которых требуется проведение судебно-медицинской экспертизы.
Изнасилование (ст. 131 УК РФ) т.е. половое сношение с применением насилия или угрожает его применения к потерпевшей или другим лицам либо с использованием беспомощного состояния потерпевшей, -наказывается лишением свободы на срок от трех до шести лет.
Насилие, с помощью которого совершается половое сношение при изнасиловании, может быть физическим или психическим.
При физическом насилии на теле потерпевшей нередко остаются определенные знаки (следы ударов, связывания и других действий, направленных на преодоление сопротивления). Психическое насилие может быть в форме угроз, касающихся существенных интересов самой потерпевшей или близких ей лиц (угроза убийством, нанесением телесных повреждений, обезображиванием и т.д.).
Беспомощное состояние, используемое с целью изнасилования, может характеризоваться физической или психической беспомощностью потерпевшей, т.е. когда она или не может оказать сопротивление насильнику вследствие сильной физической слабости (вызванной, напр., болезнью, большой усталостью, потерей крови и т.д.), или ее психическое состояние было таким, что она не сознавала, что с ней совершается половой акт (слабоумие, тяжелое опьянение, обморок и др.).
Беспомощное состояние, обусловленное физическими факторами, устанавливается судебно-медицинским экспертом; психическая беспомощность определяется в процессе психиатрической экспертизы.
Развратные действия (ст. 135 УК РФ)
Под развратными действиями понимаются различные способы удовлетворения полового влечения, не связанные с естественным или извращенным половым сношением, но производимые при участии или в присутствии несовершеннолетнего лица мужского или женского пола (прикосновение руками к половым органам, трение половым членом о половые органы или, напр., о бедра девочки, совершение полового акта или онанизм в присутствии несовершеннолетнего, обучение половым извращениям, ознакомление с порнографической литературой и др.).
В соответствующих случаях судебно-медицинскому эксперту предлагается определить наличие на теле потерпевшего физических знаков развратных действий (механических повреждений, воспалительных изменений). При отсутствии документов о возрасте может проводиться освидетельствование с целью его установления.
Насильственные действия сексуального характера (ст. 132 УК РФ)
1. Мужеложство, лесбиянство или иные действия сексуального характера с применением насилия или с угрозой его применения к потерпевшему (потерпевшей) или к другим лицам либо с использованием беспомощного состояния потерпевшего (потерпевшей).-
Применительно к лицам женского пола, в зависимости от характера преступления и особенностей случая, эксперту надлежит дать ответы на следующие вопросы: - о нарушении девственности, - о бывшем половом сношении, - о знаках физического насилия или развратных действий, - о беременности, о заражении венерической болезнью.
