Сосудистый шов (ручной Карреля, механический шов). Операции при ранениях крупных сосудов. Сосудистый шов. Показания, техника, осложнения Шов на кровеносный сосуд

Сосудистый шов - vasorraphia - восстановление целостности поврежденного сосуда. Перевязка крупных артериальных стволов нередко вызывает тяжелые расстройства кровообращения, заканчивающиеся гангреной конечности. Поэтому с давних пор хирурги стремились к разработке таких операций, при помощи которых можно восстановить непрерывность кровотока в поврежденной артерии. Впервые сосудистый шов применил в 1759 г. Хелоуэл при ранении плечевой артерии. Однако операция нашла широкое применение лишь в начале ХХ столетия после разработки техники сосудистого шва, внедрения специального инструментария и способов предупреждения образования тромбов в сосудах после наложения швов. Хирургическое вмешательство следует начинать с выделения артерии проксимальнее и дистальнее места повреждения, в пределах здоровых тканей, из типичных доступов к сосудисто-нервному пучку. Затем на концы сосудов накладывают резиновые турникеты или сосудистые зажимы. Второй этап - ревизия мягких тканей, сосудов, нервов, костей и первичная хирургическая обработка раны. Различают боковой и циркулярный сосудистые швы.

Боковой шов применяется при пристеночных ранениях, а циркулярный - при полном перерыве сосуда. Различают следующие этапы наложения сосудистого шва:

1 - мобилизация сосуда;

2 - подготовка концов сосуда к наложению шва;

3 - непосредственное наложение шва;

4 - пуск кровотока по сосуду, проверка герметичности шва и проходимости сосуда.

Основными требованиями, предъявляемыми к сосудистым швам, являются:

1. сшиваемые концы сосудов должны соприкасаться по линии швов своей гладкой внутренней поверхностью;

2. наложение сосудистого шва следует проводить без травмирования внутренней оболочки сшиваемых сосудов;

3. соединение краев поврежденного сосуда с минимальным сужением его просвета;

4. создание герметичности сосудистой стенки;

5. профилактика образования тромбов - материал, которым сшивают сосуды, не должен находиться в просвете и соприкасаться с кровью. Этим условиям отвечает в основном непрерывный циркулярный шов Алексиса Карреля (1904). В настоящее время известно более 60 модификаций ручного сосудистого шва, которые можно разделить на 4 группы.

I группа - наиболее широко применяемые обвивные швы Карреля, Морозовой и др., при которых анастомоз между отрезками сосудов достигается непрерывным швом (шов Карреля). Техника сосудистого шва по А. Каррелю. Концы сосуда соединяют 3 ситуационными узловыми швами, расположенными на равном расстоянии друг от друга. При наложении сосудистого шва держалки растягивают так, чтобы линия соприкосновения концов сосудов имела форму треугольника. В промежутках между фиксированными швами прилежащие края сосуда сшивают обвивным непрерывным швом. Стежки непрерывного шва проводятся на расстоянии 1 мм друг от друга через все слои с небольшим захватом краев сосуда по всей окружности так, чтобы после затягивания швов нити не выступали в его просвет. А.И.Морозова предложила при наложении сосудистого шва пользоваться 2 держалками вместо 3. Шов Карреля имеет ряд недостатков:

1) он охватывает сосуд нитью в виде неподатливого кольца;

2) нередко нити выступают в просвет сосуда и не всегда обеспечивают необходимую герметичность.

Предложение Карреля, несомненно, сыграло важную роль в развитии сосудистой хирургии, хотя внедрение в клиническую практику сосудистый шов не находил еще долгие годы, так как хирурги не располагали в то время средствами борьбы с послеоперационными тромбозами. Антикоагулянты появились лишь через 30 лет после первой публикации Карреля в 1904 г. Отдельные же хирургии-энтузиасты (П.А.Герцен, А.Р.Войнич - Сяножецкий) применили сосудистый шов уже во время русско-японской войны в 1905 году.

II группа - выворачивающие швы, при которых удается непрерывным матрацным швом добиться лучшего соприкосновения интимы. Но этот шов приводит к сужению сосуда в области анастомоза. Одной из модификаций выворачивающего шва, позволяющей избежать сужения, является соединение сосудов с помощью колец Донецкого.

III группа - инвагинационные швы, предложенные Мэрфи еще в 1897 г. Сущность их заключается в том, что на вывернутый центральный конец сосуда натягивается периферический отрезок сосуда, вследствие чего происходит интимное соприкосновение внутренних оболочек сосуда, обеспечивающее герметичность анастомоза и отсутствие выхода нитей швов в просвет сосуда.

IY группа - относится к различным способам укрепления анастомозов при помощи рассасывающихся протезов. В 1947 г. И.П.Гудов сконструировал специальный сосудисто-сшивающий аппарат, который иностранные ученые назвали советским "спутником в хирургии" по аналогии с первым космическим спутником. Суть аппаратного сшивания сводится к одновременному наложению мелких танталовых скрепок (по типу тех, что соединяют листы тетрадей) на обе стенки сосудов, разбортованных (вывернутых) на специальные втулки аппарата, плотно прилегающие друг к другу. В дальнейшем аппараты В.Ф.Гудова были усовершенствованы. По их аналогии созданы сшивающие аппараты для бронхов, кишечника, желудка.

Спектр вмешательств на сосудах

Спектр вмешательств на
сосудах
Ранения и повреждения сосудов
Атеросклеротическое поражение сосудов
Острое нарушение кровотока
Аневризмы сосудов
Поражение вен
Артерио-венозные фистулы
Пересадка органов

«Для хирургии настала
бы новая эра, если бы
удалось скоро и верно
остановить кровотечение
в большой артерии не
перевязывая ее».
Н.И. Пирогов

«Если оценить все наши
хирургические операции с
физиологической точки
зрения, то операции
сосудистого шва
принадлежит по праву
одно из первых мест».
Н.Н. Бурденко

История сосудистого шва

В 1877 г. Н.В. Экк впервые в мире (в эксперименте на
собаках) наложил фистулу между воротной и нижней
полой венами (фистула Экка).
В 1895 г. В.Г. Цеге фон Мантейфелю удалось зашить дефект
бедренной артерии после удаления аневризмы. Через 4
года он же успешно зашил обширную рану нижней полой
вены.
В 1902 г. А. Каррель впервые разработал и успешно
применил на практике циркулярный шов сосуда., а в 1906 г.
наложил аутовенозную заплату.
Лауреат Нобелевской премии по физиологии и медицине в
1912 году («За признание работы по сосудистому шву и
трансплантации кровеносных сосудов и органов»

Шов по Carrel

- вначале артерию прошивают тремя узловыми швамидержалками на равном расстоянии друг от друга;
- растягивая поочередно держалки, придают сшиваемому
участку линейную форму;
- накладывают между смежными держалками
непрерывный обвивной шов через все оболочки сосуда на
всем протяжении его стенки;
- после прошивания каждой трети окружности нить
обвивного шва связывают с держалкой следующего;

Шов Морозовой (1909) - использование двух швов-держалок вместо трех упрощает методику Карреля; роль третьей держалки выполняет нить непреры

Шов Морозовой (1909) - использование двух швовдержалок вместо трех упрощает методику
Карреля; роль третьей держалки выполняет нить
непрерывного шва.

Шов Блелокка-Полянцева (1945) - обвивной шов с захлестом накладывают между П-образными держалками, что существенно улучшает адаптацию инти

Шов Блелокка-Полянцева (1945) - обвивной
шов с захлестом накладывают между Побразными держалками, что существенно
улучшает адаптацию интимы.

Шов Сапожникова

2
1
3

Шов Литтмана (1954) - сосудистый анастомоз накладывают узловыми П-образными швами с узлами, расположенными с одной стороны от линии шва.

Шов Литтмана (1954) - сосудистый
анастомоз накладывают узловыми Побразными швами с узлами,
расположенными с одной стороны от линии
шва.

Шов Жабулея-Бриана - после наложения двух швов-держалок накладывают П-образные швы, узлы которых завязывают с разных сторон от линии шва.

Шов Жабулея-Бриана - после наложения
двух швов-держалок накладывают Побразные швы, узлы которых завязывают с
разных сторон от линии шва.
Не
препятствует
росту сосуда.
Часто
применяется у
детей.

Инвагинационные сосудистые швы Шов Cоловьева

Шовный материал не контактирует с
кровью

Шов Кривчикова

Кольца Донецкого

Строение сосудистой стенки

Патология сосудистой стенки

Патологи
я
сосудист
ой стенки

Шовный материал, инструменты, протезы

Требования к шовному материалу

Минимальная травматизация тканей
Минимальное кровотечение через
отверстие, сделанное иглой
Не должно быть тромбообразования
на шовном материале
Иглы только атравматические
Нерассасывающиеся нити
(исключение PDS у детей):
полипропилен,
политетрафторэтилен
На сосуды разного диаметра
накладываются швы из разного
шовного материала: на аорту 2/0-3/0,
на коронарные артерии 7/0-8/0

Шовный материал

Polypropylene
(основной шовный
материал)
Polydioxanone
(детская
сосудистая
хирургия)
Gore-Tex (при
анастомозе
между сосудом и
протезом)

Шовный материал

Иглы
В сосудистой хирургии применяются ТОЛЬКО
КОЛЮЩИЕ иглы! Однако, при
кальцинированной стенке сосуда лучше
использовать колющую иглу с РЕЖУЩИМ
кончиком

Инструменты

Требования к инструментам
1. Атравматичность:
Для предупреждения этого эффекта конструкция
зажимов имеет следующие элементы:
- широкие рабочие части для уменьшения удельного
давления на ткани;
- наличие регулирующего устройства, определяющего
величину усилия, передаваемого на стенку сосуда;
- Г-образную форму перехода рукоятки в рабочую часть,
не ухудшающую обзор дна операционной раны;
- неглубокие насечки на поверхности рабочих частей;
- возможность использования эластичных втулок,
надеваемых на рабочие части для предупреждения
чрезмерного сдавления сосудистой стенки.

2. Надежность
Инструменты должны иметь надежные
фиксирующие устройства для удерживания
рабочих частей в заданном положении и
предупреждения самораскрывания зажимов.
3. Не ухудшать обзор операционного
поля.

Зажим аортальный DeBakey-Bahnson

Зажим Debackey на периферические сосуды

Зажим Satinsky на аорту

Зажим аортальный Lemole - Strong

Зажим аортальный педиатрический cooley

Зажим аортальный Fogarty

Зажим аортальный Lambert - Kay

Зажим аортальный подчревный Wylie

Зажим Henly Подключичный

Yasargil aneurysm clips with clip applicator

Сосудистые зажимы типа "бульдог"
Potts bulldog-straight
DeBakey bulldog
DeBakey bulldog
Gregory carotid “soft” bulldog

Иглодержатели
1.Иглодержатель
Mayo-Hegar
2.Иглодержатель
Ryder
3.Иглодержатель
Castroviejo

Пинцеты
1.Пинцет DeBakey
2.Пинцет пуговчатый
(ring– tip)
3.Пинцет BishopHarmon

Ножницы
1.Ножницы
Church
2.Ножницы
Metzenbaum

Ножницы Potts

Ножницы Castroviejo

Ранорасширители
Omni-Tract

Ретрактор Bookwalter

Ретрактор Gelfi

Ретрактор Miskimon

Ретрактор Weitlaner

Сосудистые протезы

Дакрон
Это вязанный, гофрированный
сосудистый протез, обладающий
порозностью.
Для герметизации протез можно
пропитать 10-20% раствором
альбумина, в аутокрови или в
плазме, затем в сухожаровой
шкаф при температуре 90
градусов на 10 минут происходит коагуляция белка и
герметизация стенки протеза;
либо можно выполнить
проксимальный анастомоз,
пережать дистальный конец
протеза и заполнить протез
кровью

Гортекс
(политетрафторэтилен
- ПТФЭ)
Протез, обладающий
нулевой порозностью
При проведении протеза
под кожей используются
армированные протезы.
Изнутри протез
покрывается коллагеном и
гепарином для
предупреждения
тромбообразования.

Как подобрать необходимую длину протеза

Если проотез дакроновый:
сформировать один конец
анастомоза, максимально
растянуть протез, отпустить
его на 1/3, отрезать с
дистального угла.
Если гортекс: умеренно
натянуть ПТФЭ.
Необходино учитывать
кинетику тела (при
бедренно-подколенном
шунтировании бедро
ротированно кнаружи, а
голень согнута, протез
может оказаться коротким
при разгибании ноги, если
не учесть этого).

Отличие шунтирования от протезирования

Шунтирование создание пути
обхода
Протезирование замена

Антикоагулянты

Перед выключением из
кровотока сосуда вводят
внутривенно гепарин (100
ЕД/кг, обычно по 5000 ЕД),
через 3-4 мин после введения
можно пережать сосуд. При
выраженном диффузном
кровотечении гепарин
нейстрализуют протамина
сульфатом (на 50 мг гепарина
50 мг протамина сульфата +
20 мл физраствора в качестве
разведения).

Техника сосудистого шва

Требования к шву

Герметичность
Требования к шву
Прочность
Отсутствие стеноза
Нить должна быть
проведена через все
оболочки сосудистой стенки
Восстановление
непрерывности интимы
Не должно быть адвентиции
и посторонних тканей в
просвете
Шаг, расстояние от края до вкола и
толщина нити зависят от диаметра и
толщены стенки сшиваемых сосудов!

В первую очередь, перед наложением
анастомоза, необходимо выключить сосуд из
кровотока путем наложения сосудистых
зажимов или турникетов
Зажим запрещается
накладывать поперечно по
отношению к
атеросклеротической бляшке!
Правильно
Неправильно

Методы наложения зажимов
Полное пережание
конец-в-конец
Боковое отжатие
конец-в-бок

Артериотомия

Продольная
Поперечная

После артериотомии,
просвет сосуда
промывается
гепарином, чтобы
вымыть сгустки крови и
предотвратить
дальнейшее
тромбообразование.
Далее можно
приступать к
наложению сосудистых
анастомозов.

Техника анастомоза «конец-в-конец»

1 - Разрез стенки сосуда
Надрез делают
скальпелем, затем
ножницами его
продлеваю в обе
стороны.
2 - Начало формирования анастомоза
Начинать шить
с задненижней
стенки сосуда.
Сначала
прошивают
нижнюю
стенку, затем
переходят на
переднюю.

4 - Завершение
Прошить первой нитью 75
% анастомоза, затем
оставшиеся 25% шить
противоположенной нитью
(передневерхняя стенка). В
итоге нити должны выйти
по разные стороны от
разреза, напротив друг
друга, после чего их можно
завязать.
На сосудах малого диаметра (до 6мм)
Сосуды срезают под углом
Нити завязывают при
восстановленном кровотоке

Техника «парашют»

Применяется при шитье
в глубокой ране и
неудобной экспозиции
1. Сшиваемые сосуды
находятся на
расстоянии
2. Накладывают 5-6
швов на заднюю
стенку не затягивая
их
3. Тракцией за оба
конца нити
сопоставляют
сосуды
4. Продолжают шить
описанным раннее

Конец-в-бок

1 - Вкол на «пяточке»
анастомоза
2 - Завершение
анастомоза
Конец-в-бок
Начинать шить с задней стенки с
переходом на переднюю, то есть
одной нитью шьют все те же 75%.
Вкол желательно делать с протеза
на артерию.
Оставшиеся 25% шьют
противоположенной нитью.
Завязывают нити на передней
стенке.
Длина артериотомии = 1,5 - 2
диаметра вшиваемого протеза.
Угол анастомоза 15° 90° (в среднем 30° - 45°)

Если длина артериотомии
недостаточна
1 способ - продлить
артериотомию
2 способ - отрезать
«носочек» протезаСрезание под углом
сосуда меньшего
диаметра
Метод Добровольской

Ошибки

Недотянутые швы
Разрыв стенки сосуда
«Песочные часы»

Профилактика воздушной эмболии

Первым зажим снимать всегда с дистальной
части. Кровь ретроградно заполняет сосуд,
при этом воздух выходит через отверстия в
анастомозе.
Завязывать нити желательно после открытия
дистального зажима.
Только после этого можно снять
проксимальный зажим и восстановить
кровоток.

Заплата на протез +профунопластику показать

Спасибо за внимание!

Рекомендумая литература:
1.Белов Ю.В. «Руководство по сосудистой хирургии»
2. Jamal J.Hoballah «Vascular reconstruction: Anatomy, Exposures, and
Techniques»

11323 0

Для сшивания поперечно перерезанной артерии наиболее часто применяют классический циркулярный сосудистый шов Карреля. Для этого сначала на 1 этапе накладывают три узловатых шва, разделяющие окружность просвета сосуда на три равные части (рис. 16.2). Ассистент растягивает концы этих швов-держалок и рана артерии образует равносторонний треугольник. Каждую сторону этого треугольника зашивают отдельно непрерывным обвивным (скорняжным) швом. Такое растягивание раны очень облегчает зашивание.

Рис. 16.2 Краевой сосудистый шов Карреля. Наложение швов-держалок

II этап - наложение непрерывного обвивного шва (рис. 16.3). Начинают шить, отступив 1-2 мм от края сосуда, возле одного из швов-держалок. Накладывают краевой непрерывный обвивной шов через все оболочки сосуда. В зависимости от толщины сосудистой стенки шаг стежков варьирует от 0,5 до 2 мм. При диаметре сосуда до 3 мм, шаг шва и расстояние от края раны сокращают вдвое. После первых 2-3 стежков, начальную нить связывают с одной из нитей шва-держалки.

Рис. 16.3 Краевой сосудистый шов Карреля. Наложение обвивного швa

Ассистент подтягивает пинцетом нить, расправляет и удерживает ее, не допуская расслабления наложенных стежков. После того, как хирург наложит следующий стежок, ассистент подтягивает нить.

Прошив треть окружности, нить обвивного шва также связывают с одной из нитей шва-держалки. Таким же образом сшивают остальные грани треугольника, ротируя для удобства сосуд зажимами и держалками. Обвивной шов можно наложить одной из нитей шва-держалки, сделав ее более длинной.

Перед завязыванием последнего стежка приоткрывают дистально наложенный зажим, чтобы кровь вытеснила воздух, сгустки крови. Завязав последний узел, вначале снимают зажим с периферического конца сосуда, а затем - с центрального.

Принцип сопоставления внутренних оболочек сосудов «интима к интиме» соблюден и в шве Полянцева -непрерывном обвивном шве, накладываемом между тремя П-образными швами-держалками (рис. 16.4).

Рис. 16.4 Краевой сосудистый шов Полянцева

I этап - наложением П-образных швов-держалок, расположенных на одинаковом расстоянии друг от друга, превращают просвет сосуда в треугольник. При этом края сосуда выворачиваются и соприкасаются внутренними оболочками.

II этап - исполнение собственно непрерывного обвивного шва. Осторожно подтягивают за швы-держалки до образования губовидного валика. Это позволяет хорошо адаптировать внутреннюю оболочку. Затем непрерывным обвивным швом соединяют концы сосуда между швами-держалками.

Шов Морозовой - непрерывный обвивной шов, накладываемый между двумя швами держалками (рис. 16.5).

Рис. 16.5 Краевой сосудистый шов Морозовой

I этап - наложение швов-держалок сначала на заднюю, а затем на переднюю стенки соединяемых участков сосуда. Такое расположение швов-держалок позволяет избежать образования задней стенки, которую трудно зашивать. Манипулировать на образовавшихся боковых стенках более удобно.

II этап - наложение непрерывного обвивного шва. При этом в качестве третьей держалки, оттягивающей стенку сосуда и создающей простор для манипуляций, используют нить, которой накладывают шов.

Недостатки представленных швов, основой которых является обвивной циркулярный сосудистый шов:
- образование неподатливого кольца вокруг сосуда;
- проникновение шовного материала в просвет сосуда;
- отсутствие коаптации интимы, что не обеспечивает достаточной герметичности.

Шов Сапожникова - непрерывный рантовидный шов, накладываемый между двумя узловыми швами-держалками.

I этап - наложение швов-держалок и создание манжетки. Обнажают оба конца сосуда на несколько большем расстоянии. Сшиваемые отрезки рассекают вдоль длиной 3-4 мм. Швы-держалки накладывают у вершины рассечения (рис. 16.6). При завязывании, стенки сосуда пинцетом выворачивают, что приводит к образованию манжетки (рис. 16.7).

II этап - наложение рантовидного шва. Рантовидный шов накладывают прямыми сосудистыми иглами, соединенными одной длинной нитью (рис. 16.8).

Шов Литтманна - непрерывный матрацный шов, накладываемый между тремя П-образными швами-держалками (рис. 16.9).

Рис. 16.9 Краевой сосудистый шов Липтмана

I этап - наложение швов-держалок. На одинаковом расстоянии друг от друга накладывают три П-об-разных шва-держалки.

II этап - на каждую из сторон образованного треугольника отдельной нитью накладывают матрацный шов. Нити, которыми создают матрацный шов, связывают с соответствующими нитями швов-держалок.

При необходимости особенно тщательной репозиции краев сосудистой раны, при прорезывании швов на измененной сосудистой стенке используют шов Бриана и Жабуле - выворачивающий отдельный П-образный шов (рис. 16.10).

Рис. 16.10 Краевой сосудистый шов Бриана и Жабуле

I этап - наложение швов-держалок. На переднюю и заднюю стенки сосудов накладывают П-образные швы.

II этап - наложение отдельных П-образных швов так, чтобы при их завязывании достичь выворачивания сосуда и полного сопоставления внутренними оболочками. Шаг шва 1-1,5 мм. Для предупреждения прошивания противоположной стенки ассистент постоянно натягивает нити предыдущего шва.

Обеспечивая хорошую герметичность, выворачивающий сосудистый шов может привести к сужению сосуда по месту наложения шва.

Оглавление темы "Хирургическая обработка ран.":
1. Заживление раны первичным натяжением. Заживление раны вторичным натяжением. Заживление под струпом.
2. ПХО. Хирургическая обработка раны. Первичная хирургическая обработка раны. Вторичная хирургическая обработка раны.

4. Операции на венах конечностей. Венепункция. Пункция вены. Венесекция. Вскрытие вены. Техника венепункции, венесекции.
5. Шов сухожилий. Показания к наложению шва на сухожилие. Техника наложения шва сухожилия.
6. Шов нерва. Показания к наложению шва на нервах. Цель сшивания нерва. Техника наложения шва на нерв.

Циркулярный обвивной шов по Каррелю является прототипом всех многочисленных модификаций сосудистого шва. При повреждении артерии, если есть возможность сблизить её концы, накладывают сосудистые зажимы выше и ниже места будущего шва. После иссечения поврежденных участков и удаления адвентиции (2-3 мм с каждой стороны) концы артерии сближают и накладывают на них 3 П-образных шва-держалки с помощью атравматических игл. При этом края сосуда выворачиваются, и здесь интима плотно прилежит к интиме. Участок сосуда между двумя ближайшими держалками сшивают обвивным швом, проводя иглу снаружи внутрь. Обычно шьют сверху вниз, то есть «на себя». Закончив сшивать одну грань, связывают лигатуру с одним из концов держалки, следя, чтобы при этом не был стянут или гофрирован наложенный непрерывный шов. Затем таким же образом сшивают две другие грани. Перед завязыванием последнего стежка слегка приоткрываю! дистально наложенный сосудистый зажим, чтобы кровь вытеснила воздух. Завязав последний узел, полностью открывают дистальпый сосудистый зажим, кровоточащие участки сосудистого шва прижимают пальцем на несколько минут, после чего кровотечение, как правило, останавливается. Если кровотечение не прекращается, накладывают дополнительные узловые швы (рис. 2.30).

В настоящее время хирурги чаще используют сосудистый шов Карреля в модификации Морозовой . По этой модификации накладывают два шва-держалки, используя в качестве третьего лигатуру с иглой, которой начинают сшивать сосуд.

Если сблизить края повреждённой артерии не удаётся, прибегают к её протезированию с помощью либо аутовены , либо синтетического протеза. Техника соединения артерии с трансплантатом остаётся такой же.

При ранении части окружности артерии накладывают боковой сосудистый шов , непрерывный или узловой.

Рис. 2.30. Этапы выполнения сосудистого шва по Каррелю .
I - 3 шва-держалки, наложенных на сшиваемые концы сосуда;
II - наложение обвивного шва между двумя держалками;
III - окончательный вид сосудистого анастомоза.

Механический шов сосудосшивающим аппаратом Гудова , довольно популярный в 60-е годы XX века, в настоящее время не применяется в связи с трудностями подготовки к сшиванию краёв артерий.

В заключение следует отметить, что сосудистый шов является основой всей реконструктивной сердечно-сосудистой хирургии.

Сосудистый шов является одним из важнейших этапов реконструктивных операций на сосудах, однако очень часто наложение сосудистого шва представляет главный этап, сущность восстановительной операции. Успехи хирургии сосудов в значительной степени связаны с разработкой и со­вершенствованием техники сосу­дистого шва.

При наложении шва на сосуды не­обходимо руководствоваться следую­щими основными положениями.

• Важ­ным условием является достаточная мобилизация сосуда, тщательное обес­кровливание операционного поля с временным пережатием проксималь­ного и дистального отделов сосуда.
• Шов накладывают с помощью специ­альных инструментов и атравматических игл, что обеспечивает минималь­ную травму стенки сосуда, особенно интимы.
• Прохождение нити через стен­ку сосуда облегчается и менее травма­тично, если предварительно провести ее через марлю, смоченную вазелином.
• Шов накладывают через все слои стен­ки сосудов, сшиваемые концы их должны соприкасаться по линии швов своей внутренней оболочкой.
• Шовный материал не должен попадать в про­свет сосуда, чтобы обеспечить мини­мальное соприкосновение его с кровью во.избежание тромбообразования.
• Иг­лу вкалывают примерно на 1 мм от края сосуда, стежки шва располагают на расстоянии 1-2 мм один от друго­го.
• При патологически измененных стенках (склонность к прорезыванию швов) и сшивании сосудов большого диаметра в шов захватывают больше ткани и увеличивают расстояние меж­ду отдельными стежками.
• Сосудистый шов должен быть герметичным как по линии соприкосновения стенок сосу­да, так и в местах прохождения ни­тей. Это обеспечивается достаточным затягиванием швов.
• При наложении шва ассистент постоянно поддержива­ет нить в натяжении.
• Контроль гер­метичности осуществляют после наложения шва путем снятия дистально­го зажима.
• При отсутствии значитель­ного кровотечения снимают централь­ный зажим и прикладывают к сосуду на несколько минут тампон, смочен­ный теплым физиологическим раство­ром, с целью остановки кровотечения по линии шва.
• Профилактика тромбообразования в сосуде при временном его пережатии заключается во введении гепарина локально в приводящий и отводящий сегменты сосуда или в общий крово­ток, в вену за 5-10 мин до пережатия сосуда. Мы предпочитаем при боль­шинстве реконструктивных операций, особенно по поводу окклюзионных за­болеваний, вводить гепарин в вену (5000 ЕД, или 50 мг) и одновременно местно (2500 ЕД, или 25 мг, гепарина, растворенного в 200 мл физиологичес­кого раствора).
• При продолжительном пережатии сосуда целесообразно перед наложением последних швов слегка приоткрыть дистальный и проксималь­ный зажимы с целью удаления воз­можно образовавшихся тромбов.
• Пос­ле наложения шва и освобождения артерии от зажимов или турникетов следует убедиться в наличии пульса­ции периферического отдела со­суда.

Циркулярный сосудистый шов.

Из многочисленных способов наложения сосудистого шва, разработанных в ос­новном в течение первой половины XX в. (Н. А. Добровольская, 1912; Г. М. Соловьев, 1955; Marphy, 1897; Carrel, 1902; Payr, 1904; Danis, 1912, и др.), в настоящее время наиболее часто применяют различные модифи­кации шва Карреля.

Методика шва Карреля заключает­ся в следующем (рис. 3, а). Оба конца сосуда прошивают через все слои на равном расстоянии друг от друга тре­мя направляющими, ситуационными швами-держалками. Сближают концы сосуда и завязывают нити. При рас­тягивании за концы нитей артерия приобретает треугольную форму, что гарантирует от захватывания иглой противоположной стенки при наложении обвивного непрерывного шва меж­ду держалками.

Рис. 3. Схемы циркулярного сосудистого шва артерии:

а - шов по Каррелю;

б - упрощенная методика циркулярного сосудистого шва;

в - шов изнутри просвета задней стенки сосуда крупного калибра;

г - выворачивающий матрацный, непрерывный и узловой швы

А. И. Морозова (1909) предложила вместо трех ситуационных швов ис­пользовать две нити, а А. А. Полянцев (1945) применил для сближе­ния концов сосудов П-образные ситуа­ционные швы, которые выворачивают края сосуда.

В настоящее время обычно исполь­зуют эту упрощенную методику со­судистого шва: накладывают простой обвивной шов на заднюю стенку сосу­да, после чего зажимы вместе с сосу­дом поворачивают на 180° и сши­вают другую полуокружность сосуда (рис. 3, б).

Удобнее накладывать такой шов нитью, снабженной двумя атравматическими иглами. При шве круп­ных сосудов, например аорты, в глуби­не раны нередко мы ушивали заднюю полуокружность сосуда с внутренней поверхности (рис. 3, в).

Не потерял своего практического значения и матрацный выворачиваю­щий сосудистый шов - узловой и не­прерывный (рис. 3, г). Обеспечивая хорошую герметичность, он может привести к сужению сосуда по линии шва, а непрерывный матрацный шов препятствует росту и увеличению про­света сосуда (Holman и Нал, 1954). Мы накладываем матрацные швы, обычно узловые, на измененную cосудистую стенку при склонности к про­резыванию швов и как дополнитель­ные швы с целью остановки кровоте­чения по линии шва.

При значительном несоответствии диаметра анастомозируемых сосудов применяют также типичный или упро­щенный шов Карреля с рассечением стенки сосуда меньшего диаметра для лучшей адаптации краев, как показа­но на рис. 4, а.

С целью предупреждения сужения просвета сосуда малого диаметра по линии шва целесообразно применять так называемый скошенный конце-концевой анастомоз, косо срезая кон­цы сшиваемых сосудов (рис. 4, б). В отдельных случаях может быть при­менен метод «заплаты» из вены (рис. 4, в).

Различные модификации инвагинационного шва - способы Соловьева, Marphy, Denis и других - рис. 4, г - в настоящее время практически не применяют.

В реконструктивной хирургии ар­терий сосудистые швы накладывают, как правило, вручную. С целью уп­рощения техники шва, во избежание возможного сужения просвета сосуда и для сокращения времени операции были предложены сосудосшивающие аппараты для наложения механиче­ского танталового шва и специальные кольца (Д. А. Донецкий, 1956).

Аппарат для сшивания сосудов НИИЭХАИ разработан группой ин­женеров и врачей (В. Ф. Гудов, Н. П. Петрова, П. И. Андросов и др.) в 1946-1950 гг. Концы сосуда разбор­товывают и фиксируют на втулках скрепочной и упорной частей аппара­та, последние соединяют и с помощью специального рычага прошивают стен­ки сосуда танталовыми скрепками (рис. 4, д).

Применение механического шва возможно при достаточно широкой мобилизации концов сосуда - не менее 1,5-2 см - и наличии мало­измененной, эластичной сосудистой стенки. Использовать аппарат в глу­бокой ране неудобно. Поэтому область применения механического шва в це­лом ограничена при лечении повреж­дений сосудов.

Кольца Донецкого в настоящее время не применяют, и промышлен­ность их не.выпускает.

Боковой сосудистый шов. Тактика может быть различной при ушивании поперечного и продольного дефекта сосуда.

Для ушивания поперечного дефек­та, занимающего значительную часть окружности сосуда, используют обыч­но непрерывный обвивной шов через все слои сосудистой стенки (рис. 5). Удобнее шить на себя - по направле­нию к близлежащему к хирургу углу раны. Швы накладывают в поперечном направлении, что уменьшает возмож­ность сужения просвета артерии. Для ушивания ран малого размера, коло­тых ран применяют также одиночные узловые и П-образные швы. Однако на сосуды малого калибра нецелесообраз­но накладывать выворачивающий П-образный шов, так как при захвате избыточного количества ткани может наблюдаться перегиб сосуда и суже­ние его просвета.

Поперечная артериотомия с после­дующим боковым швом остается мето­дом выбора для вскрытия перифери­ческих сосудов с целью эмбол- и тромбэктомии.

Выбор метода ушивания продоль­ного бокового дефекта стенки артерии в первую очередь определяется калиб­ром сосудов. На артерии больше 8 мм в диаметре обычно накладывают не­прерывный обвивной шов. Продоль­ные раны артерий малого и среднего калибра закрывают обычно методом боковой пластики заплатой из вены

Рис. 4. Схемы различных методов циркуляр­ного сосудистого шва:

а - шов с рассечением стенки сосуда меньшего диаметра, применяемый при несоответствии диа­метров анастомозируемых сосудов;

б, в - ско­шенный конце-концевой шов и с венозной запла­той, предупреждающие сужение просвета сосуда малого диаметра по линии шва;

с - инвагинационный шов по Мерфи;

д - сшивание сосуда ап­паратом НИИЭХАЙ (/ - разбортовка сосуда; 2 - сосуд разбортован и фиксирован на втулках скрепочной и упорной части аппарата; 3 - сосуд после прошивания танталовыми скрепками и схе­ма шва)

Нецелесообразно использо­вать для заплаты основной ствол большой подкожной вены бедра, учи­тывая возможность применения вены в будущем для обходного шунтирова­ния артерий. Мы используем для за­платы боковые ветви большой подкож­ной вены бедра, а также сегмент мар­гинальной вены, резецируемый над внутренней лодыжкой.

Заплату шьют обычно двумя ни­тями, используя их также как дер­жалки. Накладывая швы на венозный лоскут, целесообразно вкалывать иглу в направлении артерия - вена. Это позволяет избежать втягивания адвентиции вены и подворачивания ее кра­ев. Поперечный размер заплаты дол­жен быть таким, чтобы не было суже­ния просвета и в то же время не было аневризматического расширения в мес­те заплаты. В последнем случае нару­шается ламинарный кровоток, возни­кает турбулентность, что создает бла­гоприятные условия для образования пристеночного тромба.

Рис. 5. Схема бокового шва сосуда

Рис. 6. Методы предупреждения сужения про­света сосудов среднего и малого диаметров при ушивании продольной раны сосуда:

а - простой шов вызывает сужение сосуда;

б - боковая венопластика заплатой;

в - неправильно выполненная боковая венопластика - аневризматическое расширение в месте заплаты;

г - адек­ватные размеры заплаты;

д - боковая ангиоплас­тика с использованием боковой ветви сосуда;

е - шов на катетере или на специальном зонде-дилататоре, введенном в просвет сосуда

При высокой технике оперирова­ния допускается наложение прямого продольного бокового шва на сосуды среднего и даже малого калибра (Саппоп, 1963) по специальным показани­ям, например, при большом операци­онном риске у ослабленных больных для сокращения продолжительно­сти операции, при опасности нагное­ния раны. В таких случаях целесооб­разно накладывать обвивной шов на пластмассовом катетере, введенном в просвет сосуда с целью уменьшения возможности его сужения.

Техника сосудистого шва при на­ложении боковых анастомозов типа бок в бок и конец в бок в целом такая же, как при шве конец в конец. Если раньше хирурги сдержанно относи­лись к анастомозам подобного типа, то в настоящее время их широко при­меняют в реконструктивной хирургии сосудов, особенно при обходном шун­тировании.

Применение сосудистого шва как основного способа восстановления ма­гистрального кровотока ограничено областью лечения травматических или операционных повреждений сосудов, некоторых форм аневризм, а также ограниченных по протяженности сег­ментарных облитераций, деформаций и перегибов сосудов (рис. 7).

Наложение сосудистого шва яв­ляется далеко не простым вмешатель­ством. При этом возможны следую­щие основные ошибки и осложнения.

Сужение просвета сосуда по линии шва обусловлено чаще захватыванием избыточного количества ткани. В та­ком случае при циркулярном конце-концевом и поперечном боковом шве целесообразно иссекать края сосуда по линии шва и накладывать новый анастомоз конец в конец. При про­дольном боковом шве увеличение про­света сосуда достигается боковой вено-пластикой заплатой.

Кровотечение по линии швов обыч­но обусловлено недостаточным затя­гиванием нити при наложении шва, слабостью сосудистой стенки при истончении, воспалении и других пато­логических изменениях ее. Для оста­новки кровотечения к сосуду прикла­дывают теплые влажные тампоны, гемостатическую марлю, накладывают одиночные, П-образные и узловые швы, используют медицинский клей (МК-2, МК-6). При слабости сосудис­той стенки линию швов можно укре­пить полоской из фасции по типу ман­жетки. Для фиксации ее к сосуду и лучшей герметизации мы используем клей МК-6.

Тромбоз сосуда после наложения шва может быть обусловлен различ ными причинами: ошибками в технике наложения шва (сужение просвета сосуда по линии шва, подворачивание интимы периферического конца сосу­да, если она не захвачена в шов или отслоена и не фиксирована отдельны­ми швами, не иссечены размозженные участки сосуда), временным пережа­тием сосуда. Для удаления тромба в зависимости от конкретной ситуации артерию рассекают по линии швов или же дистальнее ее.

В случае сомнения в отношении проходимости дистального сосудисто­го русла показаны ревизия дистальных сосудов с помощью баллонных катетеров, артериография на операционном столе.

Рис. 7. Схемы реконструкции сосудов с по­мощью циркулярного или бокового сосудистого шва после резекции измененного сегмен­та (а) или стенки (б) артерии