Сбор эпидемиологического анамнеза у инфекционных больных алгоритм. Как проводится эпидемиологический анамнез, его основная цель и процесс сбора данных. Клинические формы, особенности течение шигеллеза
Анамнез эпидемиологический
сведения, собираемые у больных заразными болезнями с целью выяснения источника, путей и факторов передачи возбудителя инфекции, а также данные о перенесенных инфекционных болезнях и вакцинации - см. Противоэпидемические мероприятия .
1. Малая медицинская энциклопедия. - М.: Медицинская энциклопедия. 1991-96 гг. 2. Первая медицинская помощь. - М.: Большая Российская Энциклопедия. 1994 г. 3. Энциклопедический словарь медицинских терминов. - М.: Советская энциклопедия. - 1982-1984 гг .
Смотреть что такое "Анамнез эпидемиологический" в других словарях:
А., собираемый в случае инфекционного заболевания с целью установления возможного источника инфекции и путей передачи ее возбудителя … Большой медицинский словарь
Анамнез - (греч. anamnesis – воспоминание). Совокупность сведений о больном, развитии у него болезни, окружающей среде, получаемых путем расспроса самого больного (субъективный А.) и окружающих его лиц (объективный А.). Различают А. психиатрический… … Толковый словарь психиатрических терминов
I (trichinellosis; синоним: трихиноз, «одутловатка») гельминтоз из группы нематодозов, характеризующийся лихорадкой, миалгиями, отеком лица, кожными сыпями, эозинофилией крови, а при тяжелом течении поражением внутренних органов и центральной… … Медицинская энциклопедия
I Обследование больного Обследование больного комплекс исследований, направленных на выявление индивидуальных особенностей больного, установление диагноза болезни, обоснование рационального лечения, определение прогноза. Объем исследований при О … Медицинская энциклопедия
I Описторхоз (opisthorchosis) гельминтоз из группы трематодозов (Трематодозы), преимущественно поражающий гепатобилиарную систему и поджелудочную железу, возбудителями которого являются Opisthorchis felineus и Opisthorchis viverrini. В острой… … Медицинская энциклопедия
I Противоэпидемические мероприятия комплекс санитарно гигиенических, лечебно профилактических и административных мер, осуществляемых в эпидемическом очаге с целью его локализации и ликвидации. П. м. проводят на основании результатов… … Медицинская энциклопедия
I Ревматизм (греч. rheumatismos истечение; синоним; острая ревматическая лихорадка, истинный ревматизм, болезнь Сокольского Буйо) системное воспалительное заболевание соединительной ткани с преимущественным поражением сердца. Развивается у… … Медицинская энциклопедия
- (синонимы: colitis gravis, colitis ulcerosa, язвенно геморрагический хронический колит, идиопатический язвенный колит, геморрагический гнойный ректоколит, слизисто геморрагический ректоколит, язвенный колит, язвенный проктоколит, «экзема прямой… … Медицинская энциклопедия
I (франц grippe; синоним инфлюэнца) инфекционная болезнь, характеризующаяся кратковременной, но выраженной лихорадочной реакцией, интоксикацией, поражением слизистой оболочки верхних дыхательных путей. Вместе с другими острыми респираторными… … Медицинская энциклопедия
I Легкие (pulmones) парный орган, расположенный в грудной полости, осуществляющий газообмен между вдыхаемым воздухом и кровью. Основной функцией Л. является дыхательная (см. Дыхание). Необходимыми компонентами для ее реализации служат вентиляция… … Медицинская энциклопедия
Синдром приобретенного иммунного дефицита, вирусная болезнь, характеризующаяся поражением иммунной системы организма и полиморфной клинической картиной, связанной с развитием вторичных инфекционных и опухолевых процессов. Болезнь впервые… … Сексологическая энциклопедия
Книги
- Инфекции в практике медицинской сестры. Учебное пособие. Гриф УМО по медицинскому образованию , Антонова Тамара Васильевна , Лиознов Дмитрий Анатольевич , , В учебном пособии изложены современные сведения о наиболее актуальных инфекционных болезнях. Описаны основные клинические проявления заболевания, характерный эпидемиологический анамнез,… Категория: Учебники для ВУЗов Издатель: СпецЛит , Производитель: СпецЛит ,
- Инфекции в практике медицинской сестры. Учебное пособие , Антонова Тамара Васильевна , Лиознов Дмитрий Анатольевич , Барановская Виктория Борисовна , Сабадаш Надежда Васильевна , В учебном пособии изложены современные сведения о наиболее актуальных инфекционных болезнях. Описаны основные клинические проявления заболевания, характерный эпидемиологический анамнез,… Категория:
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Паспортная часть
Отчество:
Возраст (полных лет): 30
Семейное положение: холост
Постоянное место жительства: г.Тула,
Профессия, место работы: безработный
Дата поступления: 4/03/2003
Время поступления: 10.00
Кем направлен больной: Участковым врачом
Клинический основной диагноз: Ревматизм: активность 2; полиартрит, ревмокардит с поражением клапана аорты; подострое течение; НК 1.
Жалобы
На момент курации жало бы на общую слабость
Заболел остро 30.08.03 года, когда появился легкий озноб. Подъемы температуры (до 37,0-37,6 С) носили периодический характер. 2.09.03 - повышение температуры до 39 С, после принятия горячей ванны появление резких болей в икроножных мышцах, коленных, голеностопных, лучезапястных суставах постоянного характера, не позволяющих больному встать на ноги. 4.09.03 больной осмотрен участковым врачом, на КСП доставлен в инфекционное отделение больницы №2. Госпитализирован для обследования и лечения.
Эпидемиологический анамнез
Проживает в квартире один.
Случаев инфекционных заболеваний среди домашних и сотрудников не было.
Не мытых и недоброкачественных продуктов в пищу не употреблял. На коже следов укусов, порезов и ссадин не находил.
Дома живет кошка.
Прививался по возрасту.
vitae
Общебиографические сведения.
Родился в г.Туле в благополучной семье.
Перенесенные заболевания
Сифилис, туберкулез, сахарный диабет отрицает. Ветряная оспа, гепатит А - в детстве, частые ОРВИ.
Операций и гемотрансфузий не переносил.
Наследственный анамнез
Не отягощен.
Аллергологический анамнез
Без особенностей
Вредные привычки
Курит с 14 лет по 1 пачке в день. Алкоголь употребляет в умеренных количествах.
Рост: 177 см.
Масса тела: 70,3 кг.
Температура: 36,5 С.
Общий осмотр
Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Выражение лица обычное. Телосложение нормостеническое (эпигастральный угол 90 градусов).
Кожа бледная, чистая, теплая, нормальной влажности, целостность ее не нарушена. Отёков нет. Пальцы имеют вид «барабанных палочек», ногти - «часовых стекол». Подкожно - жировая клетчатка развита слабо.
Лицо без патологических изменений. Веки нормальной окраски. Слизистая оболочка конъюнктивы, полости рта и глотки розовая, чистая, влажная. Миндалины не выступают из-за небных дужек, однородные, с чистой поверхностью. Акт глотания не нарушен. Склеры белые, со слабо выраженной сетью кровеносных сосудов.
Периферические лимфатические узлы не увеличены, величиной около 0,5 см, легко смещаемы, безболезненные при пальпации. Лимфангитов нет. Щитовидная железа не пальпируется.
Локомоторная система развита удовлетворительно. Целостность костей не нарушена. Движение в суставах и позвоночнике в полном объеме. Суставы внешне не деформированы.
Система органов дыхания
Нос без деформаций. Носовое дыхание свободное.
Грудная клетка без деформаций, конусовидной формы, активно участвует в дыхании всеми отделами. Расположение ключиц и лопаток симметричное. Надключичные ямки выражены умеренно.
Частота дыхательных движений- 18 в минуту. Тип дыхания - брюшной.
Пальпация грудной клетки
Ширина эпигастрального угла - 90 градусов. Ригидность грудной клетки. Голосовое дрожание выражено умеренно, одинаковое на симметричных участках грудной клетки.
Перкуссия лёгких
Сравнительная перкуссия.
Над обоими легкими - ясный легочный звук.
Топографическая перкуссия.
|
ТОПОГРАФИЧЕСКИЕ ЛИНИИ |
ПРАВОЕ ЛЕГКОЕ |
ЛЕВОЕ ЛЕГКОЕ |
|
Окологрудинная |
пятое межреберье |
|
|
Среднеключичная |
межреберье |
|
|
Передняя подмышечная |
седьмое межреберье |
седьмое межреберье |
|
Средняя подмышечная |
восьмое межреберье |
восьмое межреберье |
|
Задняя подмышечная |
девятое межреберье |
девятое межреберье |
|
Лопаточная |
десятое межреберье |
десятое межреберье |
|
Околопозвоночная |
Остистый отросток ХI грудного позвонка |
Ширина полей Кренига.
Аускультация лёгких
Аускультативно выслушивается везикулярное дыхание надо всеми отделами, хрипов нет.
Бронхофония проводится с обеих сторон.
Сердечно- сосудистая система
Патологическая пульсация на сонных артериях, в яремной ямке, эпигастрии и пульсация печени не определяется; верхушечный толчок ограниченный.
Пульс на лучевых артериях одинаковый справа и слева, ритмичный, хорошего наполнения и напряжения на обеих руках. ЧСС=82 в мин.
Перкуссия сердца
Определение границ сердца и ширины сосудистого пучка.
Аускультация сердца
Тоны сердца приглушены. Вдоль левого края грудины и во втором межреберье справа выслушивается диастолический шум. Ритм правильный. Артериальное давление- 150/50 мм рт ст.
Пищеварительная система
Язык влажный, с белым налетом. Десна не кровоточат. Кариозные изменения зубов. Аппетит нормальный.
Живот мягкий, симметричный, равномерно участвует в акте дыхания. Поверхностная ориентировочная пальпация безболезненная. Мышечное сопротивление брюшной стенки отсутствует, симптом Щеткина - Блюмберга отрицательный.
Стул ежедневный, оформленный.
Глубокая пальпация по Образцову-Стражеско.
Край п ечени при пальпации выступает на 0,5 см из-под реберной дуги, безболезненный при пальпации.
Перкуссия печени.
Определение границ печени по Курлову.
Желчный пузырь не пальпируется. Поджелудочная железа без особенностей. Селезёнка не пальпируется.
Перкуссия селезёнки.
Мочевыделительная система
Поясничная область при осмотре не изменена. Почки в положениях на спине и стоя не пальпируются. Поколачивания по пояснице в области XII ребра безболезненны с обеих сторон. Симптом Пастернацкого отрицательный. При аускультации шумы над почечными артериями отсутствуют. Мочевой пузырь пальпаторно и перкурно не выявляется.
IV. Контакт с инфекционными и лихорадящими больными отрицает. К больным и мертвым животным не прикасалась. Укусам насекомых в ближайшее время не подвергалась. В месте проживания грызунов и насекомых нет. В последние 2 месяца в отъезде не была и к ней никто не приезжал. Правила личной гигиены соблюдает. Во время обучения в школе подвергалась прививкам по установленной схеме. Венерические заболевания, туберкулез отрицает.
Аллергологический анамнез
Аллергия на цитрусовые и красители. Проявляется сыпью.
ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ
Общий осмотр
Общее состояние больного: средней тяжести;
Положение: активное;
Сознание: ясное;
Выражение лица: спокойное;
Тип телосложения: нормостенический;
Рост: 172 см;
Вес: 68 кг;
ИМТ: 23 [кг/м2] (Норма: 18-25).
Кожа
Цвет: обычный;
Тургор: удовлетворительный;
Влажность: обычная;
Рубцы: в правой подвздошной области (аппендэктомия);
Варикозно расширенных вен нет;
Оволосение по женскому типу;
Ногти нормальной формы, признаков деформации, грибковых поражений нет.
Слизистые оболочки
Цвет: бледно-розовый;
Патологических элементов не обнаружено.
Подкожно-жировой слой
Развитие подкожно-жирового слоя: умеренное;
Места наибольшего отложения жира: на животе;
Отеков нет.
Мышцы
Степень развития мускулатуры: удовлетворительная;
Тонус: удовлетворительный;
При пальпации болезненность не наблюдается.
Кости
Деформации и периоститы: отсутствуют;
Поколачивание костей и пальпация: безболезненны;
Кифоза, сколиоза нет.
Суставы
Конфигурация суставов: сохранена;
Движения: активные и свободные;
Болезненности при пальпации, пассивных и активных движениях нет, хруста и флюктуации нет.
Лимфатические узлы
Пальпация затылочных, околоушных, подчелюстных, подбородочных, шейных, надключичных, подключичных, подмышечных лимфатических узлов: не увеличены, округлой формы, размером 2-3 мм, эластичные, безболезненны, подвижны, не спаяны с окружающими тканями и между собой;
Пальпация грудных, локтевых лимфатических узлов: не пальпируются;
Пальпация паховых лимфатических узлов: не увеличены, округлой формы, размером 3-4 мм, эластичные, безболезненны, подвижны, не спаяны с окружающими тканями и между собой.
Нервная система
Органы зрения: глазные щели без изменений, подвижность глазных яблок сохранена; косоглазия, двоения, нистагма нет. Величина и форма зрачков обычная;
Слух и вестибулярный аппарат без отклонений;
Мимическая мускулатура, глотание и движение языка: отклонений нет;
Речевых расстройств не наблюдается;
Походка больного: обычная;
Координация движений: без изменений. Симптом Ромберга, гиперкинезы, клонические и тонические судороги, тремор: отсутствуют;
Нормальные рефлексы со слизистых оболочек (корнеальный, глоточный), кожные, брюшные рефлексы: сохранены, симметричны;
Патологические рефлексы: отсутствуют;
Болевые точки по ходу нервных стволов и симптомы натяжения: отсутствуют;
Нарушение глубокой и поверхностной чувствительности: отсутствует;
Дермографизм: отсутствует.
Носовое дыхание сохранено.
Осмотр и пальпация грудной клетки
Форма грудной клетки: цилиндрическая;
Симметричность грудной клетки: симметрична;
Исследование позвоночника: физиологические изгибы сохранены;
Над- и подключичные ямки: выражены умеренно, одинаковы с левой и правой сторон;
Ширина межреберных промежутков: физиологическая, ход ребер косой;
Положение лопаток: нормальное прилегание;
Симметричность движения обеих половин грудной клетки при дыхании: равномерное движение;
Тип дыхания: брюшной;
Глубина и ритм дыхания: умеренной глубины, ритмичное;
Число дыхательных движений в минуту: 18;
Болевые точки: не выявлены;
Эластичность: грудная клетка эластична;
Перкуссия легких
Сравнительная перкуссия : Перкуторный звук легочный над передними, задними и боковыми отделами легких, в симметричных участках одинаковый.
Топографическая перкуссия:
А. Высота стояния верхушек легких:
Б. Нижняя граница легких:
В. Ширина полей Кренига:
Г. Активная подвижность нижнего легочного края по средней подмышечной линии
III. Аускультация легких
Над периферическими отделами легких спереди, на боковых поверхностях и сзади дыхание везикулярное физиологическое, выслушивается одинаково.
Свойства везикулярного дыхания: напоминает букву «ф», вдох прослушивается на всем протяжении, выдох 1/3 фазы вдоха. Выдох тише вдоха и ниже по тональности.
Побочные дыхательные шумы не выявлены.
Сердечно – сосудистая система
Осмотр и пальпация области сердца
Выпячивание в области сердца: не обнаружено;
Видимая пульсация в области сердца: не обнаружена;
Свойства верхушечного толчка: определяется в V межреберье, кнутри от срединно-ключичной линии, не разлитой, не усилен;
Пальпация основания сердца: определяется легкая пульсация со стороны аорты и легочного ствола;
Толчок правого желудочка: не определяется;
Эпигастральная пульсация: усиливается в ортостатическом положении;
Дрожание в области сердца («кошачье мурлыканье»): не выявлено;
Перкуссия сердца
Границы тупости сердца:
Ширина сосудистого пучка: 4 см;
Размеры сердца: длинник 14 см; поперечник 13 см.
Аускультация сердца
1) Ритм сердца: правильный;
2) Тоны сердца ясные;
Характеристика I тона:
Выслушивается в области верхушки сердца;
Совпадает с верхушечным толчком, пульсом на лучевой и сонной артериях;
При нормальном ритме и частоте сокращений сердца выслушивается после длительной паузы.
Свойства I тона:
I тон громче, чем II тон (на верхушке);
I тон продолжительнее II тона (в любой точке);
I тон ниже по тональности, чем II тон (в любой точке).
Характеристика II тона:
Оценивается на основании сердца;
Не совпадает с верхушечным толчком, пульсом на лучевой и сонной артериях;
Выслушивается после короткой паузы;
В норме II тон по силе и высоте одинаков на аорте и легочной артерии.
Свойства II тона:
II тон громче, чем I тон (на основании сердца);
II тон короче I тона (в любой точке);
II выше по тональности, чем I тон (в любой точке).
3) Шумы сердца: не определяются.
Исследование сосудов
Осмотр артерий: видимая пульсация не определяется;
Пальпация лучевых артерий: пульс на обеих руках одинаковый (76 удара/минуту), удовлетворительного наполнения, твердый, форма пульсовой волны правильная, стенка сосудов эластичная;
Пальпация других артерий: пульсация без патологий;
Аускультация артерий: патологических изменений не обнаружено;
Осмотр шейных вен: без патологий;
Венный пульс: отрицательный;
Артериальное давление: 160/90 мм.рт.ст.
Система пищеварения
Полость рта: санирована; слизистые губ, щек, десен, твердого и мягкого неба, зева, задней стенки глотки бледно-розовые, без трещин и язв; язык обычных размеров, влажный, сосочки умеренно выражены, обложен белым налетом, трещин нет; миндалины не увеличены, не выходят за пределы небных дужек;
Живот: выпуклый, симметричный; брюшная стенка в дыхательных движениях не участвует;
Осмотр передней брюшной стенки: подкожные вены не расширены, есть послеоперационные рубцы (аппендэктомия);
Окружность живота: 81 см;
Состояние пупка: без патологий;
Поверхностная пальпация живота: напряжение и сопротивление мышц живота симметричное, не усиленное;
Болезненность при пальпации: отсутствует;
Желудок: с помощью перкуссии, аускультации, определения шума плеска найдена нижняя граница желудка – 3 см выше пупка. При пальпации большая кривизна желудка ровная, эластичная, подвижная, безболезненная;
Кишечник:
Слепая кишка – расположена в средней трети расстояния от пупка до гребня подвздошной кости; диаметр 3 см; эластичная, стенка гладкая, ровная, подвижность 2 см; безболезненная; определяется урчание.
Восходящий отдел толстой кишки – расположен в правом фланке; диаметр 3 см; эластичная, стенка гладкая, ровная; подвижность 2 см; безболезненная; урчания нет.
Поперечная ободочная кишка – расположена на уровне пупка; диаметр 3 см; эластичная, стенка гладкая, ровная; подвижность 2 см; безболезненная; урчания нет.
Нисходящая отдел толстой кишки – расположен в левом фланке; диаметр 3 см; эластичная, стенка гладкая, ровная; подвижность 2 см; безболезненная; урчания нет.
Сигмовидная кишка – расположена в средней трети расстояния от пупка до гребня подвздошной кости; диаметр 3 см; эластичная, стенка гладкая, ровная; подвижность 2 см; безболезненная; урчания нет.
Гепато-лиенальная система
Исследование печени
Перкуссия печени
1) Границы печени:
2) Размеры печени по Курлову:
Пальпация печени
На глубоком вдохе край печени выступает на 1 см из-под нижнего края реберной дуги, ровный, болезненность в проекции желчного пузыря.
Возникновение инфекционных болезней связано с реализацией цепочки «источ-
ник возбудителя инфекции > > восприимчивый организм».
При этом контакт с теми или иными источниками возбудителя инфекции и воз-
можность реализации различных механизмов передачи обусловлены социаль-
ными составляющими жизни больного. Эпидемиологический анамнез позволяет
примерно оценить спектр возбудителей инфекционных болезней, с которыми мог
повстречаться больной, а также оценить круг контактных лиц, что имеет большое
значение в проведении профилактических и противоэпидемических мероприятий.
Правильно собранный эпидемиологический анамнез во многих случаях позволяет
определить основные направления диагностического поиска.
В результате сбора данных эпидемиологического анамнеза врач должен соста-
вить для себя «социальный портрет» больного. Для этого необходимо выяснить:
G в каком населённом пункте больной проживает в данный момент, как давно,
откуда приехал, каким видом транспорта;
G характеристику места проживания больного (квартира или частный дом,
общежитие, казарма), наличие централизованного водоснабжения и канали-
зации;
G кто проживает с больным, не было ли в доме гостей, в том числе из других
регионов; глава 4
G характер питания больного: где питается (дома, на работе, в местах обще-
ственного питания), не было ли в последнее время праздничного застолья, не
употреблял ли больной пищевые продукты, привезённые частным порядком
из других регионов, и т.п.;
G было ли приобретение пищевых продуктов вне мест организованной торгов-
ли, употребление термически не обработанных молочных продуктов, мяса,
рыбы, плохо промытых или не мытых овощей, фруктов и т.п.;
G имело ли место питьё воды из открытых и непроверенных водоисточников;
G пребывание в организованном коллективе;
G профессию больного, род деятельности, возможные профессиональные кон-
такты с большим количеством людей, детьми, коллегами из других регионов
и государств;
G возможные контакты с больными инфекционными заболеваниями; случаи
заболевания родственников, знакомых, коллег; известные больному сведения
о случаях инфекционных болезней на работе, по месту жительства, в других
местах возможного пребывания; отсутствие сведений о контактах с больными
инфекционными заболеваниями ни в коем случае не исключает наличия у
больного инфекционной патологии;
G выезды в другие страны, регионы, за пределы населённого пункта. Для город-
ских жителей - наличие загородного дома, характер водоснабжения и кана-
лизации;
G контакт с животными и птицами;
G увлечения больного (охота, рыбалка, туризм и др.);
G сексуальные контакты больного - количество половых партнёров, имела ли
место смена партнёра, применение барьерных методов контрацепции, случаи
инфекционных заболеваний у половых партнёров;
G обращение за медицинской помощью: любые парентеральные манипуляции,
производимые в течение последних 6 мес; оперативные вмешательства, гемо-
трансфузии, произведённые в течение жизни;
G парентеральные немедицинские манипуляции: внутривенное употребление
наркотических и психостимулирующих веществ, татуировки, пирсинг, косме-
тологические процедуры;
G особенности социального статуса больного (беженцы, лица без определённо-
го места жительства);
G пребывание в районах стихийных бедствий.
Сбор эпидемиологического анамнеза следует проводить с учётом краевой
инфекционной патологии.
Спектр вопросов, которые необходимо задать больному, достаточно широк.
Приведённые выше вопросы достаточно примерны и должны быть расширены в
зависимости от конкретной ситуации. При подозрении на определённое инфекци-
онное заболевание сбор анамнеза проводится более целенаправленно, но это не
должно сужать круг вопросов, касающихся других эпидемиологических аспектов
жизни больного, так как первичные представления о диагнозе могут оказать-
ся ошибочными и недостаточный сбор данных эпидемиологического анамнеза
может привести к последующим затруднениям в диагностике. Необходимо учи-
тывать, что иногда больные в силу разных причин умышленно скрывают от врача
какие-либо данные эпидемиологического анамнеза. При первичном опросе паци-
ент может также забыть некоторые сведения, поэтому при возможности в после-
дующем необходимые данные следует уточнять.
Цель
Собрать информацию о пациенте.
Показания
Необходимость сбора информации о пациенте.
Противопоказания
Оснащение
Учебная сестринская история болезни, медицинская документация.
Возможные проблемы пациента
1) Бессознательное состояние пациента.
2) Негативное отношение к беседе.
3) Недоверие к медсестре.
4) Агрессивно‑возбужденное состояние пациента.
5) Снижение или отсутствие слуха.
6) Нарушение речи.
6. Последовательность действий медицинской сестры (м/с) для обеспечения безопасности
1) Информируйте пациента о цели и ходе сбора информации.
2) Приготовьте учебную сестринскую историю болезни.
3) Обратитесь к пациенту по имени и отчеству.
5) Формулируйте вопросы правильно, чтобы они были понятны пациенту.
6) Задавайте вопросы последовательно, в соответствии со схемой учебной сестринской истории болезни, соблюдая деонтологические правила.
7) Записывайте ответы пациента четко в учебную сестринскую историю болезни.
Оценка результатов
Информация о пациенте собрана и записана в учебную сестринскую историю болезни.
III. Обработка полученной информации о пациенте.
1. Собрав необходимую субъективную и объективную информацию о состоянии здоровья пациента, сестра должна получить четкое представление о пациенте до начала планирования ухода.
2. Попытаться определить, что нормально для человека, как он видит свое нормальное состояние здоровья и какую помощь может себе оказать сам.
3. Определить нарушенные потребности человека и потребности в уходе.
4. Установить эффективное общение с пациентом и привлечь его к сотрудничеству.
5. Обсудить с пациентом потребности в уходе и ожидаемые результаты.
6. Обеспечить условия, при котором сестринский уход учитывает потребности пациента, проявляются забота и внимание к пациенту.
7. Заполнить документацию с целью ее использования в качестве основы для сравнения в дальнейшем.
8. Не допускать возникновения новых проблем у пациента.
СУБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
Паспортная часть
· возраст;
· профессия
· семейное положение;
· национальность.
Причина обращения
· мнение больного о своем здоровье;
· ожидаемый результат.
3. Источники информации: пациент, семья, медицинская документация, медицинский персонал, др. источники.
4. Возможность пациента общаться: да, нет
· речь: нормальная, нарушенная, отсутствует
· зрение: нормальное, сниженное, отсутствует
· слух: нормальный, сниженный, отсутствует
5. Жалобы пациента:
· при поступлении;
· на настоящий момент (основные и дополнительные).
Все жалобы должны быть детализированы:
· точная локализация;
· характер болей;
· под влиянием чего возникают;
· сколько времени длятся;
· как снимаются;
· иррадиация.
6. Анамнез болезни Anamnesis morbi
Anamnesis morbi – первоначальные проявления болезни, отличающиеся от тех, которые пациент предъявляет, обратившись за медицинской помощью, поэтому:
· уточняют начало заболевания (острое или постепенное);
· затем выясняют, какое было течение заболевания, как изменились болезненные ощущения с момента их возникновения;
· уточняют, были ли проведены исследования до встречи с медсестрой и каковы их результаты; следует расспросить: проводилось ли ранее лечение, с уточнением лекарственных препаратов, которые могут изменить клиническую картину болезни; все это позволит судить об эффективности терапии;
· уточняют время наступления ухудшения.
7. Анамнез жизни Anamnesis vitae
Anamnesis vitae – позволяет выяснить, как наследственные факторы, так и состояние внешней среды, что может иметь прямое отношение к возникновению заболевания у данного пациента.
Anamnesis vitae собирается по схеме:
· биография пациента (условия, в которых рос и развивался - бытовые условия);
· перенесенные заболевания, операции;
· условия труда, проф. вредности, окружающая среда;
· семейная и половая жизнь (с какого возраста, предохранение);
· гинекологический анамнез (у женщин):
1) во сколько начались менструации;
2) периодичность;
3) болезненные, безболезненные;
4) обильность;
5) длительность;
6) дата последних менструаций;
7) количество беременностей;
8) аборты;
10) менопауза.
· отношение к алкоголю, наркотикам (не употребляет, умеренно и т.д.);
· курит ли больной (со скольких лет, сколько в день);
· образ жизни, духовный статус (культура, моральные ценности);
· социальный статус (роль в семье, на работе, финансовое положение);
· наследственность.
Эпидемиологический анамнез
· гепатит, туберкулез, малярия, венерологические заболевания;
· переливания крови и инфузии за последние полгода;
· выезд за границу в последние 2 года.
