Главная › Двигатель › Как научиться говорить после удаления гортани. Восстановление речи и голоса после удаления гортани. Выбор метода реабилитации — право пациента

Как научиться говорить после удаления гортани. Восстановление речи и голоса после удаления гортани. Выбор метода реабилитации — право пациента

Удаление гортани (ларингоэктомия или экстирпация) производится при диагнозе «рак». Люди, перенесшие такую операцию, полностью лишаются звучного голоса. Поскольку гортань удалена, дыхательный путь значительно укорачивается, дыхание осуществляется через специально сформированное отверстие в трахее (трахеостому). Артикуляционный аппарат и нейрофизиологические механизмы речи остаются сохранными.

Впервые операция по удалению гортани была сделана немецким хирургом Т. Бильротом (Т. Bilroth) в 1873 г., и сразу же встал вопрос о помощи таким больным, о поиске заместительного механизма голосообразования.

Клинические и инструментальные исследования показали, что функцию гортани может заменять верхний отдел пищевода. Его стенки эластичны и иннервируются веточками возвратного нерва, который является и двигательным нервом гортани. Сближающиеся стенки пищевода образуют сужение протяженностью до 3,5 см - новый компенсаторный механизм, так называемую псевдоголосовую щель (или неоглоттис). Для образования звука требуется еще воздух, который также может накапливаться в пищеводе ниже неоглоттиса. Звук, возникающий в результате размыкания воздухом стенок пищевода на уровне 4-6-го шейных позвонков, назван пищеводным (эзофагальным), или аларингеальным, голосом. С начала прошлого века феномен образования пищеводного голоса изучали многие специалисты (в частности, Gutzmann H., 1907; Seeman M., 1920; и др.).

В России широкое распространение получила методика С. Л. Таптаповой (1963), представляющая собой разработку процесса создания компенсаторного фонационного органа и перестройки условно-рефлекторных связей в центральной нервной системе.

Обучение по данной методике рекомендуется начинать сразу же после заживления послеоперационной раны, т.е. приблизительно через месяц после операции. Противопоказаниями для восстановительного лечения могут служить рецидивы опухоли, послеоперационные свищи, лучевое лечение, тяжелая гипертоническая болезнь, снижение слуха.

Курс восстановления звучной речи состоит из четырех этапов:

1) подготовительного, в задачи которого входят тренировка верхнего отдела пищевода и занятия лечебной физкультурой для адаптации к дыханию через трахеостому;

2) упражнения для формирования так называемой псевдоголосовой щели (или неоглоттиса) и создания устойчивого пищеводного голоса на материале слогов, слов и коротких фраз;

4) тренировки, направленные на увеличение силы голоса, расширение его диапазона.

Удаление гортани создает тяжелую психотравмирующую ситуацию. Человек лишается основного средства коммуникации, у него возникают серьезные опасения по поводу прогноза заболевания и даже самой жизни. Операция и лучевое лечение вызывают соматическую ослабленность организма. Все это способствует формированию не только негативных реакций на болезнь, но и собственно психических нарушений, обусловленных онкологическим заболеванием и особенностями личности. Клиника психических нарушений у больных данного контингента очень разнообразна и полиморфна. Она подробно исследована психиатром М. С. Поповой (1985) и, согласно ее данным, варьирует от астенических расстройств, неврозоподобных состояний до реактивно обусловленных депрессией с затяжным течением. По наблюдениям М. С. Поповой, почти у 40% ларингоэктомированных пациентов психические нарушения имеют стойкий характер и самостоятельно не проходят; эти люди нуждаются в консультациях и часто в лечении у психиатра.

Общим для всех больных с удаленной гортанью является сознание собственной неполноценности, уродства, бесперспективности своего будущего и страха за дальнейшую жизнь. Они теряют и трудоспособность, и возможности свободного общения с окружающими, при этом нередко ухудшаются отношения в семье.

Занятия по восстановлению звучного голоса переключают человека на активную деятельность, мобилизуют его внутренние силы, вселяют надежду вернуться к общественно полезному труду. Создается достаточно значимая доминанта, которая отвлекает больных от мыслей об угрозе жизни.

В начале коррекционного обучения, на первом этапе занятий, больные нуждаются в постоянной психологической поддержке. Необходимо чутко и убедительно объяснить им возможности пищеводного голоса и механизмы его функционирования, привести примеры успешных результатов, а еще лучше познакомить их с людьми, которые уже овладели пищеводным голосом, свободно общаются с окружающими и даже работают. У больного должно возникнуть осознанное желание овладеть таким голосом и для этого активно включиться в восстановительный процесс. Положительное отношение к занятиям следует постоянно подкреплять до получения достаточно устойчивых результатов.

Наряду с психотерапевтическими беседами приступают к тренировкам шейной мускулатуры, верхнего и среднего отделов пищевода. Сначала требуется получить хоть самый короткий воздушный толчок изо рта. Для этого больному предлагается, задержав дыхание, попытаться дунуть. После нескольких таких попыток легкий предмет (полоска бумаги, комочек ваты) начинает колебаться, т. е. появляется слабая струя воздуха. Тогда можно переходить к основному упражнению этого этапа - дутью в губную гармошку. Методом проб больной определяет местоположение, в котором при дутье возникает звук. Сила звучания гармошки свидетельствует о силе воздушной струи. Дуть следует на одном месте(ноте), втягивая и выталкивая воздух в течение 30 с за прием 10-12 раз в день, по возможности равномерно распределяя интервалы между занятиями. Воздушная струя как бы массирует стенки пищевода, стимулирует их подвижность и подготавливает образование псевдоголосовой щели.

На первом этапе занятий больные приступают также и к занятиям лечебной физкультурой (см. комплекс упражнений, разработанный Э. Я. Золотаревой, в Приложении, с. 135, 136), которые продолжаются до конца восстановительного обучения.

На втором этапе занятий начинается формирование псевдоголосовой щели. Способствуют этому следующие специальные упражнения, усиливающие сужение пищевода на оптимальном уровне.

Упражнение «А». В положении стоя, со слегка наклоненным вперед корпусом и свободно опущенными вниз руками больной при достаточно широко открытом рте задерживает дыхание, втягивая живот. Этот прием имитирует рвотные движения. Повторить его следует 3-4 раза подряд. Пациентам, которые при этом сильно напрягают корпус и руки, рекомендуется другой вариант тренировок.

Упражнение «Б». Больной лежит на кушетке без подголовника, руки спокойно вытянуты вдоль корпуса. С открытым ртом задержать дыхание, втянуть живот, имитируя рвотное движение.

Любое из этих двух упражнений самостоятельно выполняется 3-4 раза в день. Иногда сразу же после упражнений, а чаще спустя 10-20 мин появляется звук пищеводного голоса. Важно «уловить» этот момент и успеть сказать какое-либо слово, так как поначалу звук возникает непроизвольно и лишь после упражнений. Наиболее легкими звуками для людей с удаленной гортанью являются взрывные глухие согласные [к], [т], [п]; первыми словами, доступными для овладения пищеводным голосом, будут: как, кот, Катя, Капа, каток, ком, там, как, Толя, Тоня и другие, подобные им. Лучше произносить по два слова подряд: как кот, там Катя. Это предотвратит скандированность речи в дальнейшем.

Если вначале больной вынужден «ловить» момент появления звука, то постепенно у него вырабатываются кинестетические ощущения и появляется возможность произвольного произнесения слов. В таком случае можно считать, что звук пищеводного голоса стойко образован и надо переходить к следующему этапу работы.

Цель третьего этапа - достижение внятности и звучности речи. На тренировках используются двух- и трехсловные предложения типа: как Катя; как кот; Кот катает клубок; Катя кормит кур; Коле купили коньки; Капе купили куклу. Важно следить за тем, чтобы речь не становилась скандированной. Слова в предложении нужно произносить слитно; если трудно сказать три слова сразу можно разделить фразу. Например: кот катает (пауза), катает клубок; Катя кормит (пауза), кормит кур и т.д.

По мере тренировок трех- и четырехсловные фразы становятся доступными.

Одновременно с работой над фразовой речью в обиходную речь вводятся слова - дайте, получите, возьмите, принесите. Это позволяет быстрее перейти на общение в быту с помощью пищеводного голоса. Улучшению внятности, четкости речи способствует чтение стихов с короткой строкой. (Иногда четырехсловная строка делится пополам.) Например:

Кушай, кошка, Но закрыла

вот картошка, кошка рот

вот мука, и картошки

а вот пшено, не берет,

вот морковка, не нужна

вот зерно. кошке мука,

кошка просит

Золотые листья Красная брусника

полетели вниз. бусами горит.

У рябины кисти «Наклонись, сорви-ка», -

соком налились. тихо говорит.

Каждая строчка произносится слитно, после нее делается короткая пауза. Для удлинения фразы можно выбрать другие стихи:

Вот моя деревня, А друзья мальчишки,

Вот мой дом родной, Стоя надо мной,

Вот качусь я в санках Весело хохочут

По горе крутой, Над моей бедой.

Вот свернули санки, Все лицо и руки

И я на бок хлоп, Залепил мне снег,

Кубарем качусь я Мне в сугробе горе,

Под гору в сугроб. А ребятам смех.

И. З. Суриков. Детство

Особенно трудны для пищеводного голоса гласные, но именно они во многом определяют мелодику речи. Здесь возможны тренировки в затягивании произносимого гласного типа: ка-а-ак, ко-о-ок, ку-у-ук, та-а-ат то-о-от, ту-у-ут, па-а-ап, по-о-оп, пу-у-уп и т.д.

Четвертый этап - закрепление пищеводного голоса, увеличение его силы, по возможности, расширение диапазона. Продолжается работа над произнесением гласных, вводится чтение более сложного речевого материала. С. А. Таптапова предлагает использовать на этом этапе вокальные упражнения в диапазоне терции и кварты (три и четыре тона) малой или первой октавы.

По своим качествам пищеводный голос отличается от нормального, но им можно свободно общаться с окружающими, говорить по телефону, а многие больные возвращаются к труду. По данным И. Максимова, пищеводный голос имеет частоту основного тона 20-30 Гц, иногда до 75 Гц, однако он всегда остается низким с модуляцией, равной терции.

Продолжительность курса овладения пищеводным голосом - 1,5-3 мес.

Ознакомимся с краткой выпиской из истории болезни.

В. А. С., 62 года, по профессии инженер. Операция по удалению гортани произведена 15.11.2000, лучевое лечение не проводилось.

К восстановительному обучению пациент приступил 30.03.2001. При первичном обращении говорил мало разборчивым шепотом, трахеотомическая трубка была удалена, дыхание через стому было шумным. Настроение у больного характеризовалось неустойчивостью, тревожностью, чувствовалось сильное внутреннее напряжение, человек мало надеялся на обретение звучного голоса.

После проведения беседы психотерапевтического характера он был направлен на занятия лечебной физкультурой. Приступил к упражнению «Дутье в губную гармошку» по 0,5 мин 10 раз в день.

Восстановительные занятия в последовательности всех описанных выше этапов проходили амбулаторно два раза в неделю при ежедневных самостоятельных тренировках. Через две недели (на 4-м занятии) появился устойчивый звук пищеводного голоса. Вскоре пациент полностью овладел пищеводным голосом достаточной силы. Речь стала разборчивой, хорошо понятной окружающим, больной мог разговаривать и по телефону. По мере овладения звучной речью его настроение улучшилось.

Полный курс логопедических занятий продолжался 3 мес.

Нам представляется интересным остановиться еще на одной методике образования пищеводного голоса после ларингоэктомии. Ее автор Г. П. Шимкус, литовский хирург Вильнюсского онкологического института, который сам выполнял операции по удалению гортани и обучал больных владению пищеводным голосом. В 1978 г. были опубликованы его методические рекомендации по восстановлению голоса после ларингоэктомии. Источником генерирования звука автор также считает сужение верхнего отдела пищевода. Его методика восстановления голоса основывается на создании условных рефлексов с учетом того, что слух регулирует фонаторную функцию по принципу обратной связи. Образование пищеводного голоса Шимкус признает условно-рефлекторным процессом, зависящим от слухового анализатора.

Суть обучения состоит в следующем. На грампластинке по определенной методике записываются голосовые упражнения - три цикла упражнений. Первый цикл начитывает диктор в медленном темпе нормальным голосом, т. е. дает образец голосовых упражнений. Затем те же упражнения последовательно проговаривают два разных диктора, владеющих пищеводным голосом. Пациенты, слушая запись, стараются подражать дикторам, повторяя за ними слоги и слова. Как мы уже сказали, Г. П. Шимкус в образовании новых рефлексов при пищеводном голосе большую роль отводит слуху. Больной сам контролирует качество звучания своего голоса и сам может его корректировать. Система тренировок включает три занятия по всем циклам упражнений, записанных на пластинке.

Первое занятие состоит из повторений слогов [ка], [те], [ся], [ка], [си], [там], [ста], [ти], [ча].

Второе - из повторений слогов [ка], [те], [ся], [ка], [си], [ти], [ча], [тай], [кас], [тай], [ка], [тай], [кайп], [тай], [кек], [тай], [кокс], [тай], [кур], [кокс], [кур], [мис] и т.д.

Третье занятие - из повторений слогов [тай], [лям], [жас], [тай], [ка], [па], [ла], [кас], [кокс], [гас], [лан], [кай], [шас], [дас] и т.д. (Некоторые сочетания звуков соответствуют самостоятельным литовским словам.)

В процессе тренировок из первичного шума образуются звуковые комплексы с дифференциацией их на гласные и согласные.

По мнению Г. П. Шимкуса, мышцы корня языка и глотки после ларингоэктомии напряжены до состояния спазма. Поскольку в спазмированной мышце не может проявиться условный рефлекс, необходимо проводить релаксирующий массаж. Перед началом занятий пальцем массируются дно полости рта, корень языка, боковые и передняя поверхности шеи, что должно способствовать образованию условных рефлексов.

Длительность ежедневных занятий 1-1,5 ч с небольшими перерывами для отдыха, а продолжительность всего курса 12-15 дней. Далее пациент может совершенствовать качество образованного пищеводного голоса самостоятельно. Противопоказания к обучению общеизвестные: наличие метастазов, фарингостомы (глоточные свищи), психические заболевания и значительное снижение слуха.

Эта методика известна нам не только по названной публикации, мы присутствовали и наблюдали занятия в самом институте. К сожалению, удалось увидеть только процесс тренировки достаточно хорошо говорящего человека. Для логопеда, занимающегося данной проблемой, интересен самый начальный этап работы, когда появляется первый звук пищеводного голоса, и то, насколько быстро он становиться устойчивым.

Нами была сделана попытка вызвать голос по этой методике у трех больных, которые не смогли овладеть пищеводным голосом по методике С. Л. Таптаповой. С больными занимались амбулаторно, пластинка давалась домой для самостоятельных тренировок. У всех троих пищеводного голоса образовать не удалось.

Поиски путей оказания помощи людям с удаленной гортанью начались давно и шли по разным направлениям. Инженеры предпринимали и предпринимают попытки создания голосовых протезов, с помощью которых можно было бы разговаривать звучным голосом. В настоящее время существует несколько модификаций таких устройств как в России, так и за рубежом. Нет необходимости останавливаться на их технических особенностях. Независимо от того, в какой стране и на какой фирме изготовлен протез, принцип действия у них общий. Чаще всего это трубка (чуть меньше длинного фонарика), которая прикладывается к шее больного, а он говорит беззвучно, только артикулируя слова. Это довольно трудно, что мы и испытали на себе и наблюдали у больных. При малейшем прорыве шепота (а у людей без гортани он также возможен) аппарат перестает продуцировать звук. Сам звук протеза имеет достаточную силу, речь получается разборчивой, но ее звучание очень неприятное, монотонное и воспринимается как голос робота.

Больные после удаления гортани часто спрашивают совета по использованию голосового протеза. Все логопеды, работающие с данным контингентом, единодушны в своем мнении: необходимо постараться овладеть пищеводным голосом, со временем его качество значительно улучшается. Многие наши пациенты продолжают работать в самых различных областях деятельности: есть два профессора, которые читали (с микрофоном) лекции в институте, были защиты диссертаций, некоторые работают в различных учреждениях и даже прорабами на стройках. Поэтому мы рекомендуем протезы только тем больным, которые не могут овладеть пищеводным голосом. По данным С. Л. Таптаповой, такие составляют 10% от общего числа обучающихся. Протезами приходится пользоваться людям, которые проживают в городах и местностях, где нет логопедов, работающих в данном направлении.

В нашей стране создана широкая сеть учреждений по оказанию логопедической помощи детям. К сожалению, взрослые с тяжелой голосовой и речевой патологией остаются вне поля зрения специалистов, и помощь им оказывается крайне ограниченно.

Контрольные вопросы и задания

1. При каком диагнозе производится полное удаление гортани?

2. Назовите врача, которым впервые была произведена операция по удалению гортани.

3. Кто в России разработал методику формирования пищеводного голоса?

4. Какой орган при удалении гортани выполняет компенсаторную функцию голосообразования?

5. Как влияет такая операция на психическое состояние человека?

6. Перечислите и опишите этапы занятий по образованию пищеводного голоса.

8. Сравните методики образования пищеводного голоса С. Л. Таптаповой и Г. П. Шимкуса. Что они имеют общего и в чем их различия?

Существуют различные методики создания Псевдоголос Первую методику предложил в 1908 год Гутцманн (Н. Gutzmann). В России первой работой, посвящённой этой проблеме, была статья А. Ф. Иванова «Голос и речь без гортани» (1910).

Для выявления механизма развития Псевдоголос проводились теле-рентгено-кинематографические исследования фонации у больных, овладевших Псевдоголос При этом выявлены три фазы фонации: подготовка к фонации, собственно фонация и состояние покоя. При подготовке к фонации, то есть желании произнести звук или слово, перстнеглоточная часть нижнего констриктора глотки (крико-фарингеальный сфинктер) и шейная часть пищевода приходит в движение, пропуская воздух. В момент собственно фонации происходит смыкание передней, задней и боковых стенок пищевода, на уровне C V - C VI , ниже псевдоголосовой щели определяется воздушный пузырь. При хорошем овладении Псевдоголос сближение стенок пищевода более резко выражено, а протяжённость псевдоголосовой щели достигает 3,5 сантиметров. Полученные данные позволяют считать, что в основе механизма фонации при Псевдоголос лежит миоэластический принцип (смотри полный свод знаний: Голос).

Исследования некоторых акустических параметров Псевдоголос показали, что соотношение распределения времени между произнесением звуков и паузами во фразах отличается от нормы. Паузы удлинены, а произнесение звуков укорочено. Отмечается также снижение высоты звуков речи в среднем на ½ октавы, а иногда и целую октаву. Интенсивность звуков речи при Псевдоголос в среднем ниже обычных на 3-4 децибел. Спектральный анализ гласных показал, что основные составляющие спектра голоса (1-я и 2-я форманты) при нормальной речи и при Псевдоголос полностью совпадают. Это обеспечивает ясность звучания и разборчивость.

В СССР разработан и внедрён способ восстановления звучной речи (смотри полный свод знаний), состоящий из четырёх этапов. Задачей первого (подготовительного) этапа является развитие подвижности шейной части пищевода и диафрагмы путём систематических занятий лечебный физкультурой по специально разработанному комплексу для адаптации к новому типу дыхания через трахеостому. Цель второго этапа - образование псевдоголосовой щели и использование появившегося Псевдоголос для произнесения слов и коротких фраз. На третьем этапе начинается общение с помощью Псевдоголос, проводится работа над звучностью и внятностью речи. В дальнейшем (четвёртый этап) достигается расширение диапазона, улучшение тембра и модуляций Псевдоголос К восстановлению звучной речи приступают в ранние сроки после операции, но после завершения курса лучевой терапии. Длительность курса восстановления звучной речи в среднем 1,5-2 месяцев В большинстве случаев больные хороню овладевают Псевдоголос, многие из них могут продолжить трудовую деятельность.

Таптапова С.Л.

Упражнение 7.

«Соль» малой октавы |

«Си» » » | Терция

Упражнение 8. «До» первой октавы «Ми» » »

Терция

Упражнения 7 и 8 можно варьировать: начав с упражнения 8, перейти к упражнению 7. Вокальные упражнения не должны вызывать большого напряжения, т. е. из двух предложенных следует выбирать сначала наиболее доступное для больного.

После того как эти два упражнения не будут вызывать затруднений, приступают к следующему.

Методика восстановления звучной речи после ларингэктомии

Упражнение 9.

«Соль» малой октавы А

«Си» » » У Трезвучие

«Ре» первой октавы )

«Ре» первой октавы А

«Си» малой » У Трезвучие

«Соль» » » )

Упражнение 9 следует выполнять предельно медленно, делая паузы через каждые 2-3 мин. В это же время рекомендуется длительное пение одного звука в доступном диапазоне. При отсутствии затруднений при выполнении указанных упражнений переходят к исполнению знакомых мелодий в доступных диапазонах.

Пение музыкальных фраз из знакомых популярных песен стимулирует плавность и появление модуляций в пищеводном голосе.

Упражнение 10. В. Соловьев-Седой, «Подмосковные вечера», первая фраза.

Упражнение 11. И. Дунаевский. «Широка страна моя родная», первая фраза.

Упражнения для женского пищеводного голоса. При работе над женским пищеводным голосом возникают дополнительные трудности. Отсутствие модуляций и низкий тон пищеводного голоса крайне травмируют женщин. Сначала применяются упражнения для увеличения модуляций, а затем для расширения диапазона.

Упражнение 12.

«До» \ «Соль» "I

«Mu» г первой октавы «Ми» г первой октавы

«До»)

«До» Л

«Ми» У первой октавы

«Соль» ;

С. Л. Таптапова

™ я?Г бХ ° ДИМО отметить > что для большей эффективности и стабильности тембра некоторым больным, у которых особен

с Н и О м Ч ост Т и УХУДШаетСЯ **™°» пищеводного rZ"a в зависимости от их настроения и общего состояния, рекомендуется самостоятельно повторять необходимые упражнения длительное время, уже не посещая логопеда ражнения

Восстановление звучной речи у больных после резекции или удаления гортани. - М., 1985.

С.Л. Таптапова

Основы фонопедии

||, В современном обществе постоянно увеличивается чис-лиц голосоречевых профессий. Большие голосовые на-рузки предъявляют и повышенные требования к голосо->му аппарату, в связи с чем возникает «необходимость! разработке профилактических мер для сохранения здра-мч> голоса и поиске наиболее рациональных путей его вос-гановления в случаях нарушений. Педагогические приемы установления голоса были выделены в раздел логопе-га - фонопедию. Фонопедия - это педагогический про-основывающийся на физиологии голосообразования ■дидактических принципах. Изучение механизма голосо-5разования дало физиологическое обоснование фонопеди-ским приемам, подтвердило их ведущую роль в функци-1ьных тренировках голосового аппарата. Фонопедию >жно определить как воспитание навыков правильного элосоведения при минимальной нагрузке на голосовой шарат гортани и постепенной активизации мышечного шарата.

Фонопедия в конце XIX - начале XX вв. развивалась по направлениям. В Германии одним из основоположни-)в ее был Н. Gutzmann, во Франции - G. Taurneau. В Рос-[ фонопедия стала развиваться в начале XX в. В.Н. Ники-Шин и А.Ф. Иванов (1910), Е.Н. Малютин (1924) указывали необходимость проводить коррекцию голоса с помощью ^дагогических методов, а также предложили некоторые хемы для нормализации голосовой функции. После Вели-»й Октябрьской социалистической революции выходят Е.Н. Малютина (1924), Ф.Ф. Заседателева (1925), которых были описаны различные упражнения, предлагаемые для постановки голоса. В работах немецких авторов, МВубликованных с конца XIX в. и до наших дней, большое шнимание уделяется артикуляционным упражнениям. Цшранцузские же и итальянские авторы делают акцент на жических упражнениях.

С. Л. Таптапова

Основы фонопедии

Сложны для выполнения. Естественно, что с больными, у которых голосовые нарушения сопровождаются нервно-психическими нарушениями, занятия по восстановлению голоса проводят на фоне медикаментозного лечения, назначенного психоневрологом или психиатром.

Все разработанные и описанные нами методики внедрены в практику отечественного здравоохранения, а некоторые из них применяются и за рубежом.

Дмитриев Л.В., Телеляева Л.М.; Таптапова С.Л., Ермакова И.И. Фониатрия и фонопедия. - М., 1990. - С. 155-157.

С. Л. Таптапова

В 30-40-е годы в работах Ф.Ф. Заседателева(1935,1937), И.И. Левидова (1938), Е.М. Ворониной (1939) даны четкие указания на необходимость дифференцированного применения фонопедических упражнений при различных заболеваниях голосового аппарата, а также изложены научные основы постановки голоса.

В период Великой Отечественной войны первостепенной задачей врачей и логопедов являлось восстановление голоса в связи с ранениями голосового аппарата. В монографии М.И. Фомичева «Основы фониатрии» (1942) много внимания уделяется фонопедическим упражнениям.

В 50-х годах в трудах отечественных ученых отводится значительное место восстановлению голосовой функции после оперативных вмешательств по поводу новообразований гортани [Бокштейн Ф.С., 1954; Сендульский И.Я., 1954; Зимонт Д.И., 1958; Светлаков М.И., 1964]. В этот же период появляются работы, посвященные исследованию акустической структуры звуков русского языка [Варшавский Л.А., 1955; ЛитвакИ.И., 1959]. В монографии А.Т. Рябченко (1964) описываются в сочетании дыхательные и фонопедические упражнения, рекомендованные автором при функциональных нарушениях голоса. Исследования по акустической структуре вокальной речи, проведенные В.П. Морозовым (1967), впервые позволили на уровне современных научных знаний говорить о биофизических возможностях певческого голоса. Изучение механизмов голосообразования, определение акустических параметров голоса, применение электронной ларингостробоскопии позволили логопедам дифференцированно разрабатывать фонопедические методики.

Основой для фонопедических упражнений является коррекция фонационного дыхания, которое изменяется при большинстве голосовых нарушений. Комплексы целенаправленных дифференцированных упражнений, простые для запоминания, разработаны Э.Я. Золотаревой (1984). Коррекцию дыхания проводят параллельно с фонопедичес-кими тренировками. Предлагаемые нами методики составлены с учетом физиологии голосообразования, акустических параметров голоса и соблюдением дидактических приемов. Больной должен выполнять только эффективные упражнения, которые обоснованы физиологически и не-

Раковые заболевания гортани являются одними из наиболее распространенных среди всех видов онкологических опухолей. Практически все случаи этих недугов требуют радикального хирургического лечения – полного удаления гортани. В этом случае дыхание больного проводится через трахеостому и он навсегда теряет возможность говорить. Но современная медицина обладает некоторыми возможностями восстановления голоса после удаления гортани.

С целью воссоздания звучной речи больному необходимо искусственно создать фонационный орган, компенсирующий отсутствие гортани. Кроме того проводится перестройка условнорефлекторных связей в центральной нервной системе на абсолютно новые. Естественно, невозможно восстановить тот голос, которым человек обладал до операции, тем не менее, реабилитационные мероприятия направленные на создание искусственного голоса речи могут максимально помочь пациенту в социальной адаптации, а также общении с окружающими.

Для того чтобы сформировать больному псевдоголос, врачи делают в его пищеводе новое физиологическое образование, которое напоминает голосовую щель. Произнесение звуков происходит во время смыкания и размыкания стенок пищевода. Каждый человек обладает своеобразной воздушной подушкой внутри пищевода, а для произнесения речи необходимо выработать механизм по задержанию в нём большей части воздуха, это поможет произнесению речи.

После оперативного вмешательства по резекции гортани и после радиолечения всем больным следует пройти логопедические курсы специальных корректирующих занятий, чтобы выработать умение нормально управлять своим новым голосовым аппаратом.

Перед тем как приступить к занятиям по голосовой реабилитации, пациенту следует обследоваться у лоронколога, чтобы удостовериться в отсутствии метастаз онкологической опухоли и прочих противопоказаний. При наличии сильного раздражения или воспалительных процессов возле трахеостомы, сужения, недавнего инфаркта миокарда или гипертонии 2-3 степени корректирующие занятия также противопоказаны.

Пищеводный голос представляет собой не что иное, как обычное отрыгивание воздуха. Но такой метод восстановления голосовых функций имеет несколько существенных недостатков: голос звучит низко и прерывисто, кроме того он неразборчив. Достаточно часто содержимое желудка может забрасываться в пищевод, что вызывает развитие рефлюкс-эзофагита или стеноз пищевода, что еще больше осложняет тяжелое состояние больного.

Практика показывает, что не все больные могут научиться разговаривать с использованием пищевода, так практически 40% больных так и не могут освоить этот вид речи.

Подготовительный этап. В это время используются психотерапевтические методы коррекции. Из упражнений применяют игру на губной гармошке, а также лечебную физкультуру, направленную на формирование навыков дыхания с использованием трахеостомы.

Формирование псевдоголосового механизма внутри пищевода, а также навыков по пищеводному произнесению. Упражнения подразумевают имитацию рвотных движений с открытым ртом в положении стоя и лежа по нескольку раз подряд. Вначале больной учится произносить слова, начинающиеся на согласные К и Т. Занятия длятся не дольше пяти минут.

Отрабатывается автоматизм образования пищеводной речи. Больному следует произносить самые короткие предложения и добиваться внятности речи. Первыми учат те фразы, которые потребуются пациенту в повседневном общении.

На последнем этапе расширяется диапазон речи и отрабатывается тембр голоса. Больной может даже читать стихи и петь песни.

Электрогортань

Этот метод заключается в применении специально изобретенного инструмента – электрогортани. Звуковой генератор прикладывается в область шеи под гортанью в то время, когда больной хочет произнести какое-то слово. При этом необходимо обучиться особой артикуляции, которая заставляет генератор звука вибрировать и произносить звуки. Эта методика имеет следующие минусы: голос становится металлическим и произносится не чисто. Кроме того возникает много помех и шумов, больной говорит как робот, без выражения и тональности.

Часто, даже после приобретения такого аппарата человек старается его не использовать, пытаясь найти невербальные пути коммуникации.

На сегодняшний день этот метод считается самым эффективным и прогрессивным. С целью восстановления голосовой функции необходимо произвести шунтирование трахеи и пищевода, а также протезирование клапана.

Суть метода состоит в том, что пациенту делают соустье между пищеводом и трахеей, и вшивают в него специальный протез из силикона. Клапан функционирует, пропуская некоторое количество воздуха из трахеи в полость пищевода, а содержимое пищевода при этом не попадает в трахею.

Закрывая трахеостому, больной направляет воздух и произносит слова. При этом голос становится звучным, понятным и ровным. На сегодняшний день существуют особенные фильтры, которые даже не нужно прикрывать рукой. Выбрать подходящую модель поможет квалифицированный специалист.

Сейчас, даже после операции по резекции гортани, можно добиться восстановления голоса, используя передовые методы по протезированию и созданию голосовых генераторов.

Своевременно проведенный курс фонопедии предотвращает развитие хронического процесса.

1. Что является причиной развития хронических ларингитов?

2. Как разделяют хронические ларингиты в зависимости от клинических проявлений и состояния голоса?

4. Перечислите приемы, которые применяются для снятия напряжения в области гортани.

7. Почему даже при легких формах хронического ларингита рекомендуется проводить курс фонопедии?

6.3 Коррекционное обучение после удаления гортани

В России широкое распространение получила методика (1963), представляющая собой разработку процесса создания компенсаторного фонационного органа и перестройки условно-рефлекторных связей в центральной нервной системе.

Обучение по данной методике рекомендуется начинать сразу же после заживления послеоперационной раны, т. е. приблизительно через месяц после операции. Противопоказаниями для восстановительного лечения могут служить рецидивы опухоли, послеоперационные свищи, лучевое лечение, тяжелая гипертоническая болезнь, снижение слуха.

Курс восстановления звучной речи состоит из четырех этапов:

4) тренировки, направленные на увеличение силы голоса, расширение его диапазона.

Удаление гортани создает тяжелую психотравмирующую ситуацию. Человек лишается основного средства коммуникации, у него возникают серьезные опасения по поводу прогноза заболевания и даже самой жизни. Операция и лучевое лечение вызывают соматическую ослабленность организма. Все это способствует формированию не только негативных реакций на болезнь, но и собственно психических нарушений, обусловленных онкологическим заболеванием и особенностями личности. Клиника психических нарушений у больных данного контингента очень разнообразна и полиморфна. Она подробно исследована психиатром (1985) и, согласно ее данным, варьирует от астенических расстройств, неврозоподобных состояний до реактивно обусловленных депрессией с затяжным течением. По наблюдениям, почти у 40% ларингоэктомированных пациентов психические нарушения имеют стойкий характер и самостоятельно не проходят; эти люди нуждаются в консультациях и часто в лечении у психиатра.

На первом этапе занятий больные приступают также и к занятиям лечебной физкультурой (см. комплекс упражнений, разработанный, в Приложении, с. 135, 136), которые продолжаются до конца восстановительного обучения.

Цель третьего этапа - достижение внятности и звучности речи. На тренировках используются двух - и трехсловные предложения типа: как Катя; как кот; Кот катает клубок; Катя кормит кур; Коле купили коньки; Капе купили куклу. Важно следить за тем, чтобы речь не становилась скандированной. Слова в предложении нужно произносить слитно; если трудно сказать три слова сразу можно разделить фразу. Например: кот катает (пауза), катает клубок; Катя кормит (пауза), кормит кур и т. д.

По мере тренировок трех - и четырехсловные фразы становятся доступными.

Кушай, кошка, Но закрыла

вот картошка, кошка рот

вот мука, и картошки

а вот пшено, не берет,

вот морковка, не нужна

вот зерно. кошке мука,

кошка просит

полетели вниз. бусами горит.

У рябины кисти «Наклонись, сорви-ка», -

соком налились. тихо говорит.

Вот моя деревня, А друзья мальчишки,

Вот мой дом родной, Стоя надо мной,

Вот качусь я в санках Весело хохочут

По горе крутой, Над моей бедой.

Вот свернули санки, Все лицо и руки

И я на бок хлоп, Залепил мне снег,

Кубарем качусь я Мне в сугробе горе,

Под гору в сугроб. А ребятам смех.

. Детство

Четвертый этап - закрепление пищеводного голоса, увеличение его силы, по возможности, расширение диапазона. Продолжается работа над произнесением гласных, вводится чтение более сложного речевого материала. предлагает использовать на этом этапе вокальные упражнения в диапазоне терции и кварты (три и четыре тона) малой или первой октавы.

Продолжительность курса овладения пищеводным голосом - 1,5-3 мес.

Ознакомимся с краткой выпиской из истории болезни.

Нам представляется интересным остановиться еще на одной методике образования пищеводного голоса после ларингоэктомии. Ее автор, литовский хирург Вильнюсского онкологического института, который сам выполнял операции по удалению гортани и обучал больных владению пищеводным голосом. В 1978 г. были опубликованы его методические рекомендации по восстановлению голоса после ларингоэктомии. Источником генерирования звука автор также считает сужение верхнего отдела пищевода. Его методика восстановления голоса основывается на создании условных рефлексов с учетом того, что слух регулирует фонаторную функцию по принципу обратной связи. Образование пищеводного голоса Шимкус признает условно-рефлекторным процессом, зависящим от слухового анализатора.

Суть обучения состоит в следующем. На грампластинке по определенной методике записываются голосовые упражнения - три цикла упражнений. Первый цикл начитывает диктор в медленном темпе нормальным голосом, т. е. дает образец голосовых упражнений. Затем те же упражнения последовательно проговаривают два разных диктора, владеющих пищеводным голосом. Пациенты, слушая запись, стараются подражать дикторам, повторяя за ними слоги и слова. Как мы уже сказали, в образовании новых рефлексов при пищеводном голосе большую роль отводит слуху. Больной сам контролирует качество звучания своего голоса и сам может его корректировать. Система тренировок включает три занятия по всем циклам упражнений, записанных на пластинке.

Первое занятие состоит из повторений слогов [ка], [те], [ся], [ка], [си], [там], [ста], [ти], [ча].

Третье занятие - из повторений слогов [тай], [лям], [жас], [тай], [ка], [па], [ла], [кас], [кокс], [гас], [лан], [кай], [шас], [дас] и т. д. (Некоторые сочетания звуков соответствуют самостоятельным литовским словам.)

По мнению, мышцы корня языка и глотки после ларингоэктомии напряжены до состояния спазма. Поскольку в спазмированной мышце не может проявиться условный рефлекс, необходимо проводить релаксирующий массаж. Перед началом занятий пальцем массируются дно полости рта, корень языка, боковые и передняя поверхности шеи, что должно способствовать образованию условных рефлексов.

Больные после удаления гортани часто спрашивают совета по использованию голосового протеза. Все логопеды, работающие с данным контингентом, единодушны в своем мнении: необходимо постараться овладеть пищеводным голосом, со временем его качество значительно улучшается. Многие наши пациенты продолжают работать в самых различных областях деятельности: есть два профессора, которые читали (с микрофоном) лекции в институте, были защиты диссертаций, некоторые работают в различных учреждениях и даже прорабами на стройках. Поэтому мы рекомендуем протезы только тем больным, которые не могут овладеть пищеводным голосом. По данным, такие составляют 10% от общего числа обучающихся. Протезами приходится пользоваться людям, которые проживают в городах и местностях, где нет логопедов, работающих в данном направлении.

В нашей стране создана широкая сеть учреждений по оказанию логопедической помощи детям . К сожалению, взрослые с тяжелой голосовой и речевой патологией остаются вне поля зрения специалистов, и помощь им оказывается крайне ограниченно.

Контрольные вопросы и задания

1. При каком диагнозе производится полное удаление гортани?

2. Назовите врача, которым впервые была произведена операция по удалению гортани.

3. Кто в России разработал методику формирования пищеводного голоса?

4. Какой орган при удалении гортани выполняет компенсаторную функцию голосообразования?

5. Как влияет такая операция на психическое состояние человека?

6. Перечислите и опишите этапы занятий по образованию пищеводного голоса.

8. Сравните методики образования пищеводного голоса и. Что они имеют общего и в чем их различия?

6.4. Коррекция голоса после частичных резекций гортани

В последние годы в связи с лучшей, более ранней, диагностикой, а также с разработкой новых методов хирургического лечения появилась возможность проведения щадящих операций на гортани, частичных ее резекций.

Существует несколько методик таких операций в зависимости от локализации опухоли. После частичных резекций естественный дыхательный путь сохраняется, но голосовая функция сильно страдает, так как удаляется значительная часть гортани и, как правило, одна голосовая складка. Голос может быть восстановлен только за счет компенсаторных возможностей организма.

Для восстановления голосовой функции сохранная голосовая складка должна сомкнуться с вестибулярной складкой на оперированной стороне или с рубцом, образующимся на противоположной стороне. Методика коррекционной работы создана (1984). Логопедическое воздействие имеет следующие последовательные этапы.

1. Подготовительный, включающий рациональную психотерапию.

2. Этап формирования компенсаторного замыкания голосовой щели.

4. Тренировки, направленные на увеличение силы и модуляции голоса.

После операции больные говорят шепотом или слабым резко охриплым голосом, жалуются на утомление при разговоре. Исследования, проведенные, показывают, что у них укорачивается вдох и выдох, изменяется частота дыхания и другие его показатели.

На первом этапе занятий после психотерапевтической подготовки больные приступают к занятиям лечебной физкультурой. Одновременно им рекомендуется упражнение «дутье в губную гармошку» в течение 1 мин за прием до 12 раз в день с равномерными интервалами. Воздушная струя, прокачиваемая сквозь губную гармошку, стимулирует движения сохранных элементов гортани. Первый этап длится не более 10 дней и подготавливает компенсаторное замыкание голосовой щели.

На втором этапе начинаются голосовые тренировки. Для получения звучных прорывов голоса целесообразно брать сочетания дз, дз, дз, дж, дж, дж, которые следует повторять 2-3 раза подряд до 8-10 раз в день. Затем к ним добавляются слоговые сочетания с вибратором. Слоги произносятся кратко, на твердой голосовой атаке:

тра, тро, тру, трэ, тры; ра, ро, ру, рэ, ры;

дра, дро, дру, дрэ, дры; papa, papo, рару, рарэ, рары.

кра, кро, кру, крэ, кры;

Затем следуют упражнения в произнесении слов, начинающихся с глухих [т, п, к], типа - Таня, Тоня, тапки, танки, папка, кот, каша и т. д. Уже в этот период обучения надо переходить на общение с окружающими звучным голосом. Занятия начинают с простых бытовых фраз: Куда ты пойдешь! Сегодня хорошая погода. Как вы себя чувствуете! и т. п. Для закрепления навыка восстановленного голоса можно использовать чтение стихотворений и отрывков прозы.

ма, мо, му, мэ, мы; мама, мамо, маму, мамэ, мамы;

на, но, ну, нэ, ны; нана, нано, нану, нанэ, наны;

ла, ло, лу, лэ, лы; лала, лало, лалу, лалэ, лалы.

Затем перейти к произнесению слов: мак, май, манка, моль, мост, муха, мука, лапа, лавка, лыко, лыжи и т. п. Звучность голоса целесообразно тренировать, произнося сочетания гласных звуков с повышением и понижением голоса, например: [ао, оа, оу, эу, иа, аи; ао¯, оа¯, оу¯, эу¯, иа¯, аи¯] и т. п.

В среднем логопедический курс после частичной резекции гортани длится два месяца. Восстановленный голос остается охриплым, но имеет достаточную силу. Люди с таким голосом могут свободно общаться в быту и на работе, не испытывая затруднений или усталости.

Контрольные вопросы и задания

1. За счет какого механизма возможно восстановление голоса при частичной резекции гортани?

2. Каковы этапы работы по восстановлению голоса после частичных резекций гортани?

3. Нарушается ли дыхание при частичных резекциях гортани?

4. Проанализируйте, в чем подобие и различие фонопедических приемов, применяемых при паралитических состояниях гортани и при частичной резекции.

5. Сравните возможности восстановления коммуникативной функции у людей с удаленной гортанью и людей с частичной ее резекцией.

6.5. Восстановление голоса при рубцовых деформациях и
стенозах гортани

Рубцовые изменения и стенозы (сужение просвета гортани) встречаются и у взрослых людей, и у детей. Причины их могут быть разнообразны: длительное пребывание интубационной трубки при наркозе, термические и химические ожоги, а также многократные хирургические манипуляции на гортани. У детей наиболее распространенной их причиной является папилломатоз гортани.

Папилломы - это мелкие бородавчатые доброкачественные опухоли, которые достаточно быстро распространяются по всем отделам гортани, закрывая ее просвет и вызывая нарушения дыхания и голосообразования (рис. 10). До настоящего времени этиология и патогенез папилломатоза не раскрыты. Эти образования возникают у детей с самого раннего возраста до 2-3 лет, но могут появиться и на первом году жизни.

Начальными признаками заболевания являются затрудненное дыхание и охриплость. Консервативного (медикаментозного) лечения папиллом не существует, они удаляются хирургическим путем. Однако эти опухоли склонны рецидивировать, поэтому дети иногда до 15-16 лет подвергаются многократным операциям по их удалению. При рецидивирующем папилломатозе из-за неоднократных удалений разрастаний в гортани нарушается естественное дыхание и приходится прибегать к трахеотомии. Детям длительно приходится дышать через трахеостому, а чтобы ее просвет самостоятельно не закрылся, вставляют специальную трахеотомическую трубку (канюлю).

При отсутствии рецидивов трахеостома закрывается. Дети должны как бы заново учиться дышать через естественные пути. Им необходимо пройти специальную дыхательную гимнастику в кабинете лечебной физкультуры под контролем врача или методиста (комплекс таких упражнений приведен в Приложении, с. 133, 134).

Изучению детей данного контингента были посвящены исследования (1973). Отмечалось снижение познавательной деятельности и речевой активности, дети быстро утомлялись и отвлекались на занятиях. Все это являлось следствием соматической ослабленности, частого и длительного пребывания в больницах. Задержка физического и психического развития отрицательно влияла на формирование речи, овладение ее фонетической стороной запаздывало, словарь и фразовая речь были очень бедны.

выделяет несколько последовательных этапов восстановительных занятий.

1. Подготовительный - его цель вселить в ребенка уверенность в том, что после удаления канюли и закрытия трахеостомы он сможет говорить звучным голосом. Одновременно с психотерапевтическим воздействием начинались дыхательные упражнения и артикуляционная гимнастика.

2. Продолжение и усложнение артикуляционной гимнастики, дыхательных упражнений, проведение работы по общему развитию речи, начало коррекции звукопроизношения.

3. Попытки вызывания звуков голоса. Методом проб выбирается звук, наиболее доступный ребенку для произнесения. Это может быть имитация: жужжание пчелы [ж-ж-ж], гудение ветра [в-в-в]. Постепенно к вызванным согласным добавляются гласные и формируются слоги: жа, жо, жу, же, жи; за, зо, зу, зэ, зы; ва, во, ву, вэ, вы; ба, бо, бу, бэ, бы и т. д.

4. Завершающим этапом занятий является переход на звучный голос в быту. Здесь необходима работа по развитию высоты, силы и тембра голоса, улучшению его качества, чему способствует произнесение слогов с сонорными, типа ма, на, ла в различных их сочетаниях. Затем вводятся слова, содержащие возможно больше сонорных, - малина, мыло, мелкий и т. д. Полностью восстановленный голос закреплялся при произнесении предложений, чтении стихотворений и отрывков прозы.

У детей, перенесших многократные операции по удалению папиллом, не всегда удается образовать чистый, нормальный голос. Нередко он сохраняет охриплость, но имеет достаточную силу, звучность и модулированность и соответствует полу и возрасту ребенка.

Приведем краткую выписку из истории болезни (собственное наблюдение).

А. В. А., 17 лет, учится в XI классе средней школы . Первое обращение за логопедической помощью состоялось 21.10.2001 г. В 1994 г. юноша перенес операцию на сердце по поводу врожденного порока. После операции в течение четырех дней находился на аппарате искусственной вентиляции легких. В результате этого развился постинтубационный стеноз гортани и трахеи, была произведена трахеотомия и введен протез в трахею. На передней поверхности шеи трахеостома с канюлей, в просвете которой виден протез. На приеме молодой человек говорил шепотом, при закрытии трахеостомы появлялся грубый хриплый голос. При этом юноша испытывал большое напряжение, так как помимо тяжелой патологии за семь лет привык общаться только шепотом.

Состояние гортани: слизистая оболочка розового цвета, левая половина ограничена в подвижности и находится в латеральном положении. Гортань рубцово изменена, края трахеостомы покрыты спайками.

В перспективе планируется изъятие протеза трахеи и пластическое закрытие стомы, так как просвет трахеи для самостоятельного дыхания уже сформировался.

Были начаты занятия по восстановлению голоса в щадящем режиме, которые продолжались 15-20 мин, при этом трахеостома закрывалась лейкопластырем. Устойчивый голос был получен через «жужжание». Затем произносились слоги со звонкими щелевыми звуками [ж, з, в]. На четвертом занятии были сделаны попытки произнесения слогов с сонорами [м, н, л, р]. Скоро для юноши стало доступным произнесение слов и коротких предложений. На занятиях он говорил звучным голосом с небольшой охриплостью, но в спонтанной речи переходил на шепот. Было проведено 8 занятий по два раза в неделю. Временно они прекратились из-за предстоящей операции по удалению протеза из трахеи и закрытию стомы. После операции занятия должны быть продолжены.

Контрольные вопросы и задания

1. Отчего возникают деформации и стенозы гортани?

2. В каком возрасте чаще развивается папилломатоз гортани?

3. К чему приводят многократные удаления папиллом?

4. Назовите исследователя, разработавшего методические приемы коррекции голоса при Рубцовых деформациях и стенозах гортани.

5. Перечислите и опишите этапы коррекционной работы при Рубцовых деформациях гортани.

6. Объясните содержание и обоснованность функциональных тренировок каждого этапа.

6.6. Фонопедия при узелках голосовых складок

Узелки голосовых складок - это мелкие доброкачественные образования, возникающие симметрично на обеих голосовых складках на границе передней и средней третей их длины - точке наиболее плотного их смыкания при фонации (рис. 11).

Узелковые образования у взрослых обычно называют «певческими узелками», а у детей - «узелками крикунов». По данным литературы, среди взрослых они чаще всего возникают у женщин в возрасте 25-30 лет, среди детей - у мальчиков 8-12 лет. Размер узелков колеблется от макового до просяного зерна.

Главная причина их образования - форсирование голоса. У певцов узелки (откуда пошло название «певческие») появляются при форсировании голоса, пении сверх своих вокальных возможностей, недостаточном владении вокальной техникой. Нередко узелки возникают у педагогов, лекторов. Причина та же: форсирование голоса при отсутствии навыков правильного голосоведения.

Дети, у которых наблюдаются узелки на голосовых складках, обычно очень подвижны, шумны, крикливы. По мнению А. Митринович-Моджевской (1965), фоном для их появления служит снижение тонуса голосовых складок, а также простудные и инфекционные заболевания верхних дыхательных путей.

Наличие узелков изменяет голос. Появляются охриплость разной степени выраженности, дрожание и тремолирование голоса, невозможность правильно интонировать звук, придыхание при речи и пении; жалобы на большое напряжение и голосовую утомляемость.

Певческие узелки формируются постепенно. Сначала это мелкие мягкие образования, которые достаточно хорошо поддаются медикаментозному лечению. Необходимым условием эффективности лечения является временное ограничение голосовой нагрузки и изменение манеры голосоведения. При позднем обращении с уже сформировавшимися узелками медикаментозное и физиотерапевтическое лечение успеха не дают и показано хирургическое вмешательство. Детям, имеющим узелки на голосовых складках, хирургическое лечение не проводят до пубертатного периода.

В любом случае - на фоне лечения или после хирургического удаления - необходимо проводить фонопедию, в задачи которой входит изменение способа голосоведения и укрепление голосовой и дыхательной мускулатур.

На подготовительном этапе после разъяснения необходимости проведения специальных функциональных тренировок голосового аппарата приступают к коррекции дыхания. Цель дыхательных упражнений - формирование костно-абдоминального типа дыхания и нахождения дыхательной опоры. На первых занятиях дыхание тренируется в положении лежа с контролем за движением стенки живота и удлинением выдоха через рот, как это было описано в предыдущих разделах.

Затем дыхательные упражнения с использованием комплексов, представленных в Приложении (на с. 137, 138 - для взрослых и на с. 133, 134 - для детей), проводятся либо в кабинете лечебной физкультуры, либо самим логопедом.

С детьми младшего возраста тренировки лучше осуществлять в игровой форме. Используются, например, такие игры.

1. «Трубач». Исходное положение сидя на стуле, кисти рук сжаты в трубочку около рта и приподняты вверх. Вдох, затем медленный выдох через трубочку с произнесением пф-ф.

2. «Семафор». Исходное положение сидя на стуле, на вдох поднять руки в стороны, на выдох медленно опустить, произнося длительное с-с.

3. «Маятник». Исходное положение стоя, ноги на ширине плеч, руки на поясе. Сделать вдох, затем на выдохе наклонить туловище в одну, потом в другую сторону, произнося ту-ух.

4. «Рубка дров». Исходное положение стоя, ноги на ширине плеч. Руки, сжатые в замок, поднять над головой - вдох, наклониться вперед, произнося на выдохе у-х.

5. «Гуси летят». Медленная ходьба. На вдох руки развести в стороны, на выдох опустить их, произнося г-у.

6. «Свисток». Исходное положение сидя на стуле. В одной руке кружка с водой, в другой - трубочка. Сделать вдох и на выдохе через трубочку в воду произнести у.

Каждое упражнение выполняется 4-5 раз подряд.

1. Опустить голову, касаясь подбородком грудной клетки, и медленно отводить ее попеременно то к правому, то к левому плечу, произнося гласные звуки на придыхательной атаке.

2. Сделать короткий вдох, на выдохе при широко открытом рте выложить распластанный и расслабленный язык на нижнюю губу, выдвинув его из полости рта как можно дальше.

3. Слегка погладить ладонями сверху вниз переднюю поверхность шеи и верхнюю область грудной клетки, затем, мягко похлопывая грудную клетку, протяжно произносить ммь-м-мь; н-нь-н-нь.

4. На придыхательной атаке произносить слоги ха-ха-ха, хо-хо-хо, хе-хе-хе, хи-хи-хи.

Эти упражнения подходят и детям, и взрослым, каждое выполняется также 4-5 раз подряд.

После описанных тренировок методом проб подбирается оптимальный по звучанию и доступности способ подачи голоса на мягкой атаке. Обычно это произнесение сонорных [м] или [н]. Звук произносится «в маску» изолировано, затем вводится в состав слогов и слов. Постепенно закрепляется нормальная фонация. Правильность подачи голоса контролируется аудитивно при обязательном ощущении комфортности и удобства произнесения.

Как научиться говорить после удаления гортани. Восстановление речи и голоса после удаления гортани. Выбор метода реабилитации — право пациента

6.3 Коррекционное обучение после удаления гортани

6.4. Коррекция голоса после частичных резекций гортани

6.5. Восстановление голоса при рубцовых деформациях и стенозах гортани

6.6. Фонопедия при узелках голосовых складок

6.5. Восстановление голоса при рубцовых деформациях и
стенозах гортани