Синдром острого параноида при шизофрении (вопросы психопатологии, клиники и прогноза). Острый алкогольный параноид Индуцированный реактивный параноид

Бред или мания преследования сопровождается нарушением мышления, которое проявляется в ложных идеях, захватывающих все сознание больного. Ложные идеи, несмотря на свою нереальность, не поддаются внешним изменениям. Основой этих идей служит измененная, так называемая «кривая логика». часто сопровождает психическое заболевание (к примеру, шизофрению), явления алкогольной абстиненции или интоксикации, но может наблюдаться в виде самостоятельного нарушения.

Диагностика

В психиатрии выделен ряд типичных признаков . Среди них:

• Бред преследования – всегда является проявлением болезни;
• Больной придумывает множество фактов об окружающей реальности;
• Грубые нарушения социальной адаптации;
• Отсутствие результатов от коррекционных мероприятий со стороны посторонних.

Бред или мания преследования изучается специалистами психиатрии давно. В основе расстройства лежат ложные идеи преследования. Сущность идей заключается в преследовании больного кем-то из окружающих его людей один или группой людей с негативной, враждебной целью – покалечить, ограбить, убить.

Форма бреда различна. К примеру, если больной в тонких подробностях рассказывает о преследовании – дате его начала, цели, средствах, результатах, считается, что бред имеет высокий уровень систематизации.

Систематизация бреда нарастает постепенно. Развитию бреда предшествует определенное состояние психики – «бредовое настроение». Изменение психики в этом состоянии характеризуется приобретением особого смысла для больного во всей окружающей его среде, возникновением неопределенной глухой тревогой. При этом человеку во всем и везде мерещится угрозы, все начинает казаться зловещим.

Больной находится в ожидании чего-то особенного, переломного момента в его жизни. Беспокойство нарастает, начинает сопровождать больного постоянно. В таком состоянии бред проявляется впервые. При этом возникновение бреда субъективно облегчает состояние больного, так как для него ситуация неизвестности начинает разрешаться. В то же время для близких больного наступает тяжелое время.

С течением времени развивается. Таким образом, круг «подозреваемых» расширяется.

Помимо сущности происходит изменение и характера мышления. Мышление становится крайне обстоятельным – больной может описывать идеи в мельчайших подробностях. При этом пациент не в состоянии отличить главное от второстепенного. Например, больной может длительное время и в деталях описывать цвет кастрюли и облик подозреваемых «врагов».

Помимо нарушений мышления у больного развиваются и нарушения личности. Нередко близкие больного отмечают разительные перемены. В характере больного начинают преобладать подозрительность, агрессивность, настороженность и напряженность. В поведении все больше проявляются странности – больной делает то, чего не делал раньше, ответы на вопросы скудные, словно тщательно взвешенные.

Нередко бред сопровождается возникновением «сверхценных идей». Идеи основаны на определенных фактах, событиях реальности, неверно истолкованных больным.

Лечение

Лечение проводится, в основном, фармакологическими препаратами. Лекарственные препараты назначаются психиатром. Так как чаще всего бред преследования сопровождает психические болезни, то проводится лечение основного заболевания.

Психотерапевтические методы неэффективны.

Однако, помощь в социальной адаптации больному крайне важна. Занимаются этими вопросами психолог совместно с работником социальных служб.

Острый алкогольный параноид проявляется чувственным (несистематизированным, отрывочным) бредом преследования.тревожно-депрессивным аффектом, идеями особого значения, физического воздействия. Для острого алкогольного параноида, вместе с бредовой трактовкой окружающего, характерно иллюзорное восприятие. Например, больные в разговорах слышат в свой адрес угрозу, подчеркнуто негативное отношение и т.д. Преобладает аффект праха, в отношении мнимых преследователей возможны агрессивные действия.

Выделяют абортивные, острые и затяжные алкогольные параноиды с шизофренонодобными включениями.

Абортивный алкогольный параноид чаще всего развивается на фоне запоя, в состоянии опьянения. Клиническая картина сходна с острым алкогольным параноидом однако длительность такого психоза определяется несколькими часами.

При остром алкогольном параноиде продромальные явлении продолжаются 3-5 дней, развиваются у больных в период абстинентных расстройств; характерно подавленное настроение, недомогание, тревожно-боязливый аффект, нарушение сна и аппетита; вегетативные нарушения (тремор, потливость, сердцебиении и др.), усиливающиеся в вечернее и ночное время. Собственно психоз развивается на фоне абстинентного синдрома, как правило, после полной бессонницы, вечером или ночью. Состояние растерянности у больных меняется на острый страх и двигательное беспокойство. Одновременно возникают бред особого значения, элементарные слуховые обманы в виде стуков, шорохов, покашливания, звуков шагов и пр., к ним быстро присоединяются отрывочные вербальные галлюцинации с бредом преследования. Бред особого значения трансформируется в диффузно-чувственный бред преследования - простой по содержанию, часто обращён к бытовым темам или конкретным ситуациям. Усложнение фабулы бреда зависит от иллюзорно-галлюцинаторных расстройств: на их основе развивается бред отравления, физического воздействия, ревности. В структуре параноидного синдрома, наравне с бредом физического воздействия, возникают отдельные явления психического автоматизма, характерна монофабульность, фрагментарность, чрезвычайная нестойкость. Нередко наблюдают слуховые псевдогаллюцинации, по содержанию простые и конкретные.

Во всех случаях острого алкогольного параноида отмечают непродолжительные импульсивные действия; больные внезапно бросаются бежать, на ходу покидают транспорт, просят помощи и т.д. Тем не менее следует подчеркнуть, что агрессивные действия по отношению к мнимым преследователям они совершают редко.

Вечером и ночью у больных появляются элементарные зрительные иллюзии и галлюцинации. Развернутой и насыщенной психопатологическими симптомами остается клиническая картина психоза в среднем 10-24 дня. Обратное развитие психоза протекает гораздо медленнее, регресс психопатологической симптоматики иногда затягивается до 1-1,5 мес. Сначала ослабевает аффект страха, исчезают психические автоматизмы, слуховые обманы, а затем и бредовые идеи. По клиническим особенностям острый алкогольный параноид сходен с параноидом "внешней обстановки". Данные клинические варианты психотических состояний сближает развитие алкогольного параноида в "ситуации дороги". Восстановление критического отношения к перенесённому психозу происходит не сразу, сопровождается длительными резидуальными явлениями, постинтоксикационной астенией и симптомами психоорганического дефекта личности.

О затяжном алкогольном параноиде свидетельствует трансформация аффекта и бреда. Аффект страха становится менее интенсивным, начинает преобладать тревожно-пониженное настроение. Чувственно-иллюзорный компонент бреда также редуцируется, отмечают его определённую систематизацию: например, пациент начинает подозревать в покушении не всех подряд, а только определенных, конкретных лиц. Мотивы преследования также становятся более конкретны ми и определёнными. Внешне поведение кажется упорядоченным, однако подозрительность, недоверчивость, малая доступность больного сохраняются. Иногда бывает трудно отличить резидуальный бред от затянувшегося параноида и пользу последнего говорит присутствие изменённого аффекта. Повторяющиеся алкогольные эксцессы обостряют течение параноида, психоз в таком случае может стать рецидивирующим. Длительность психоза - несколько месяцев.

Алкогольный параноид (или бред) стоит на третьем месте среди всех алкогольных психозов, после белой горячки и галлюцинозов. Такой диагноз получают 10-25% пациентов, попадающих в клинику с психозами на почве алкоголизма. Долгое время параноид не считался самостоятельным заболеванием. Но сегодня он признан серьезнейшим расстройством, которое требует немедленной госпитализации и долгой восстановительной терапии.

Алкогольный параноид — причины и клиническая картина

Алкогольный параноид – это одна из разновидностей алкогольного психоза, основной признак которого – сильнейший бред преследования.

Единственная причина такого психоза – злоупотребление алкоголем. Расстройство обычно возникает у людей только на второй-третьей стадиях алкоголизма, основная часть пациентов – лица, постоянно принимающие спиртное больше 7-8 лет.

Самый большой риск развития алкогольного параноида – у людей, ежедневно употребляющих 0,5-1,5 литра водки. Намного реже бред начинается у алкоголиков, выпивающих 200-300 мл в сутки.

Также существует несколько групп риска – параноид чаще диагностируют у алкоголиков, перенесших травму головы, имеющих тяжелую наследственность и у больных с эпилептоидной психопатией.

Клиника алкогольного параноида складывается из 3 основных явлений. Это аффективные расстройства (резкие перепады настроения), чувственный (образный) бред и неадекватное поведение.

Разновидности

Алкогольный параноид диагностируют исключительно у алкоголиков «со стажем» Развивается он или в состоянии опьянения, после долгого запоя, или во время тяжелого абстинентного синдрома. Второй случай встречается чаще всего – обычно бред преследования начинается именно в период мучительного похмелья.

Длительность заболевания и его течение во многом зависят от формы психоза. Ученые выделяют 3 основные разновидности алкогольного бреда.

Абортивный

Длится от 3 часов до суток, начинается в основном в состоянии алкогольного опьянения. Сначала появляются аффективные расстройства (плохое настроение, чувство тревоги, потом страха), которые резко перерастают в бред преследования.

Острый

Длится от 2 до 25 дней и диагностируется чаще всего. Такая форма психоза развивается только во время похмелья. Сначала появляются продромальные явления, которые длятся несколько дней. Это классические абстинентные симптомы – подавленное настроение, проблемы со сном и аппетитом, аритмия, дрожание конечностей, чувство тревоги, растерянности и т.д. Вскоре растерянность перерастает в сильный страх, начинается бред, иногда – галлюцинации.

Затяжной

Такой психоз может затягиваться от 1,5-2 месяцев до нескольких лет. Начинается он как типичный острый алкогольный параноид, но со временем чувство страха ослабевает, на смену приходит стабильно пониженно-тревожное настроение. Меняется специфика бреда – мотивы и подозрения алкоголика становятся более логичными и избирательными. Такая форма алкогольного расстройства часто протекаетс периодическими рецидивами, которые длятся по нескольку месяцев.

Некоторые наркологи и психиатры разделяют затяжной алкогольный параноид на подострый (длится до 6 месяцев) и хронический (от 6 месяцев до нескольких лет).

Симптомы и признаки

Признаки алкогольного параноида похожи для всех разновидностей заболевания, единственное различие – растянутость их во времени. Спровоцировать первый приступ параноида у алкоголика может очень длинный запой или резкое увеличение дозы спиртного.

Самый первый этап психоза – это абстинентные симптомы (соматовегетативные признаки, бессонница и кошмары, плохое настроение). Затем на смену приходят аффективные расстройства. Появляется мучительная тоска, необоснованная тревога, страх, который стремительно перерастает в панику.

Вскоре развивается алкогольный бред, который может принимать разные формы:

• бред преследования (самая частая форма);
• бред отношения;
• бред ревности;
• бред самообвинения;
• бред отравления и др.

На первом этапе психоза могут начаться галлюцинации – слуховые и зрительные, длятся они не дольше 1-2 дней. Основным признаком алкогольного параноида всегда остается бред, который основан на единственной мысли – о том, что больному грозит физическая расправа.

Алкоголик убежден, что его хотят убить, причем совершенно конкретным способом – отравить, зарезать, повесить, застрелить, четвертовать, подвергнуть пыткам и т.д. Иногда пациент считает, что опасность грозит также членам его семьи.

Источником опасности обычно являются конкретные люди – друзья, соседи, случайно встреченные люди на улице. При бреде ревности это может быть жена, которая мечтает уйти к любовнику; если начинается бред самоосуждения, то больной уверен, что он сильно провинился и сам заслужил смерть.

Если подключается бред отношений, то человеку кажется, будто все люди заранее относятся к нему с презрением или ненавистью, специально устраивают разные гадости.

Течение алкогольного бреда традиционно сопровождается сильнейшим чувством страха. Больной постоянно совершает импульсивные действия: пытается убежать, хватает людей за руки, просит о помощи, громко кричит, прячется в квартире, на чердаках, в канализационных люках и др.

Дифференциальная диагностика

Один из самых сложных моментов в терапии алкогольного параноида возникает еще на стадии диагностики. Нередко бывает сложно разграничить алкогольный психоз и параноидную шизофрению, осложненную алкоголизмом. Самые тяжелые случаи – когда пациент страдает шизотипическим расстройством на фоне алкоголизма, при котором изменения личности довольно незначительны.

Чтобы поставить верный диагноз, необходимо собрать полный анамнез заболевания. Если психоз у человека не связан с запоем, похмельем или появляется на ранней стадии алкоголизма, речь идет о параноидной шизофрении.

Существует еще несколько признаков, по которым можно четко разграничить два расстройства:

Алкогольный параноид	Параноидная шизофрения на фоне алкоголизма
Всегда формируется на почве обострения алкоголизма – во время запоя или мощного абстинентного синдрома	Явной клинической картины алкоголизма нет, абстинентный синдром не выражен
Диссоциации (раздвоения) в поведении нет, зато есть признаки антисоциального поведения, больной провоцирует ссоры и конфликты	Открытых конфликтов практически нет, наблюдается раздвоение личности
Пациент резок и груб в общении, может быть жесток по отношению к близким, особенно в приступе ревности	Основные черты – отстраненность, отчужденность, подозрительность, эмоциональная холодность к близким
Бредовые идеи очень конкретны, основаны на страхе или ревности, всегда логически обоснованы. Галлюцинации редкие и очень простые	Бредовые мысли часто изменяются, не поддаются никакой логике, все идеи очень странные. Галлюцинации постоянные, тесно связаны с бредом
После приступа психоза у алкоголиков полностью восстанавливается эмоциональная сфера, часто они с юмором относятся к своим бредовым мыслям	У больных шизофренией наблюдаются явные эмоциональные расстройства – снижается интерес к окружающему, развиваются и нарастают проблемы с мышлением

Лечение

Лечение алкогольного параноида проводится исключительно в стационарных условиях. При легких формах психоза после госпитализации и снятия первых симптомов пациент может наблюдаться и лечиться амбулаторно. При тяжелых – больного на несколько дней оставляют в стационаре.

Медикаментозное лечение проводится несколькими группами препаратов:

• нейролептики;
• транквилизаторы;
• антидепрессанты;
• витамины и др.

Сразу после госпитализации требуется внутривенное введение препаратов-нейролептиков для снятия страха и устранения нарушений поведения (хлорпромазин, галоперидол, диазепам). Если приступы бреда сочетаются с подавленным настроением, назначаются антидепрессанты. Выписка из стационара возможна только после полного исчезновения бредовых идей и признаков агрессии.

После устранения основных симптомов психоза необходимо комплексное , чтобы исключить рецидивы. Это работа с психотерапевтом, группы анонимных алкоголиков и др.

Алкогольный параноид обычно не имеет тяжелых последствий и не провоцирует изменения личности – при условии, что курс лечения был пройден полностью и больной больше не злоупотребляет спиртным. Если же пациент продолжает регулярно алкоголь, на фоне перенесенного параноида могут развиться галлюцинозы и затяжные психозы.

АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК

ВСЕСОЮЗНЫЙ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР ПСИХИЧЕСКОГО ЗДОРОВЬЯ

Синдром острого параноида при шизофрении

(вопросы психопатологии, клиники и прогноза)

Исполнитель:Мухин Андрей Алексеевич

Научныйруководитель:дмнГ.П.Пантелеева

УДК 616.895.87

14.00.18 - "Психиатрия"

Москва, 1985 г.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Синдром острого параноида при ши-зофрении остается до настоящего времени малоизученным. Наблюдаемая связь с провоцирующими экзогенными факторами, конкретность содер-жания бредовых переживаний, их аффективная насыщенность и относи-тельная транзиторность, отсутствие выраженных изменений личности по миновании психоза позволили ряду авторов оценивать синдром ост-рого параноида как нехарактерный для шизофрении и рассматривать его преимущественно в рамках различного рода экзогенных психозов: реактивных (психогенных) параноидов (В.А.Гиляровский, 1946; K .Л. Иммерман, 1955; Н.И.Фелинская, 1968; M . McCabe , 1975), алкоголь-ных параноидов (И.В.Стрельчук, 1949; А.Г.Гофман, 1961; С.В.Поздня-кова, 1978), соматогенных психозов (С.М.Моефес, 1974; U . H . Peters , 1967). Признавая возможность эндогенного происхождения острых па-раноидов, большинство зарубежных авторов тем не менее не относило их к проявлениям "истинной" шизофрении и описывало как проявления т.н. "шизофренических реакций" (Е. Popper , 1920; K . Sohr , 1961), "реактивных шизофрении" ( J . Berze , 1928), "фазофрений" ( K . Kleist , 1953), "псевдошизофрений" ( H . C . Rumke , 1958), "атипичных психозов" ( H . Mitsuda , 1974; В. Pauleikhoff ,1974), "несистематической шизофре-нии" ( K . Leonhard .,1966), "пограничных шизофренических психозов" ( M . Roth & H . MoCllaand ,1979). Психиатры французской школы тради-ционно отграничивали острые параноида от шизофрении, выделяя их в самостоятельную нозологическую категорию "транзиторных бредовых состояний" (П.Пишо, 1982). Скандинавские психиатры до настоящего времени включают большую часть острых бредовых состояний в широко трактуемые ими реактивные психозы или в промежуточную группу т.н. "шизофреноформных" психозов ( E . Stromgren , 1965, N . Retterstol 1968, 1983). Согласно взглядам американских авторов, отраженным в DSM - III (1980), психозы с картиной острого параноида выносят-ся за рамки шизофренических и рассматриваются в рубриках "острое параноидное расстройство" и "транзиторный реактивный психоз".

Вместе с тем, преимущественно в отечественной литературе, на-капливаются сведения о том, что синдром острого паранонда может исчерпывать картину остро развившегося шизофренического психоза (Л.Р.Лурия, 1937; С.Г.Жислин, 1940; О.В.Кербиков, 1949; В.А.Концевой, 1965; Л.М.Савченко, 1974; И.В. Морковкина, 1983 и др.). Од-нако психозы, определявшиеся картиной острого параноида при шизо-френии, как правило, не подвергались изучению в качестве самостоя-тельной категории. Они описывались при разных формах течения забо-левания (параноидной, приступообразно-прогредиентной, рекуррент-ной, малопрогредиентной, латентной) и оценивались как один из ти-пов острых паранойяльных состояний (В.А.Концевой, 1971; Л.Н.Вид-манова, 1979; В.М.Николаев, 1984), как вариант транзиторных психо-зов (В.А.Концевой, 1965; Л.М.Савченко, 1974; К.Е.Борисова, 1983), как параноидные реакции (И.В.Морковкина, 1983). Малоизученными оставались особенности их доманифестного периода, последующее те-чение заболевания, а также роль экзогенных вредностей в возникно-вении острого параноида при шизофрении. Все это, наряду с отсутст-вием адекватной типологии подобных острых бредовых психозов, соз-давало трудности при дифференциальной диагностике с экзогенными психозами, затрудняло оценку места острых параноидов в системати-ке шизофрении и суждение об их прогностическом значении.

ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Целью работы являлось изучение особенностей клиники и течения шизофрении, впервые манифестиру-ющей синдромом острого параноида. Исходя из поставленной цели, последовательно решались следующие задачи:

1. Разработать типологию острых параноидов при шизофрении на основании изучения феноменологии и динамики подобных шизофре-нических психозов.

2. Изучить особенности длительного течения шизофрении, впер-вые манифестирующей синдромом острого параноида.

3. Уточнить условия возникновения острых параноидов при ши-зофрении.

4. Определить прогностическое значение синдрома острого па-раноида при манифестации шизофрении для дальнейшего течения забо-левания.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Материалом исследования послужили 80 больных шизофренией (43 женщины и 37 мужчин), впер-вые манифестировавшей синдромом острого параноида в зрелом возрас-те (от 18 до 54 лет). 50 больных были обследованы в клиниках Ин-ститута клинической психиатрии ВНЦПЗ АМН СССР и в отделениях Мос-ковской клинической психиатрической больницы № 1 им. П.П.Кащенко непосредственно в период первого манифестного психоза при помощи клинико-психопатологического метода. Часть этих больных (27 боль-ных) впоследствии наблюдалась катамнестически на протяжении 2-3 лет. Кроме того, другие 30 больных шизофренией, заболевание кото-рых манифестировало синдромом острого параноида не менее 10 лет назад, были отобраны из числа больных шизофренией, состоящих на учете в Психо-неврологическом диспансере № 10 Пролетарского рай-она г.Москвы и обследованы при помощи клинико-катамнестического метода. Длительность катамнеза у этих 30 больных была от 10 до 40 лет и в среднем составила 19 лет.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ.

1. Впервые проведен психопатологи-ческий анализ различных типов острых бредовых состояний с карти-ной острого параноида при шизофрении и выделены клинически обо-снованные их варианты, основанные на особенностях структуры и ди-намики бредовых персекуторных расстройств, составляющих основное содержание синдрома острого параноида.

2. Впервые установлены общие закономерности развития процес-са при длительном (не менее 10 лет) течении шизофрении, манифес-тирующей острым параноидом и описаны его разновидности, позволив-шие определить место этих психозов в систематике шизофрении.

3. Обоснована патогенетическая роль клинических особенностей доманифестного периода и экзогенных вредностей в возникновении острых параноидов при шизофрении.

4. На основе полученных данных определены критерии прогноза дальнейшего течения шизофрении, впервые манифестирующей синдромом острого параноида.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ.

Уточнение психопатологичес-ких особенностей и динамики синдрома острого параноида при шизо-френии, разработка его типологии позволяет дифференцированно под-ходить к оценке статуса больных и динамики болезни в целом. Разра-ботаны критерии прогноза шизофрении, впервые манифестирующей синд-ромом острого параноида, выделены варианты последующей динамики заболевания, различающиеся по характеру психопатологических прояв-лений, течению и прогнозу. Уточнены критерии дифференциального ди-агноза острых шизофренических параноидов со сходными по структуре психозами экзогенной природы. Разработаны рекомендации по прове-дению психофармакотерапии острых параноидов при шизофрении с уче-том их типологии, формы течения болезни, определены дифференциро-ванные рекомендации по вторичной профилактике рецидивов заболева-ния и реабилитации больных. Полученные в исследовании данные наш-ли применение в практической работе Московской клинической психи-атрической больницы № I им. П.П.Кащенко и Психо-неврологического диспансера № 6 Свердловского района г.Москвы.

ПУБЛИКАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Материалы работы от-ражены в 4 научных статьях, список которых приводится в конце ав-тореферата.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ

Диссертация изложена на 178 страницах машинописного текста (основной текст 159 страниц) и состоит из введения, 5 глав (обзор литературы, общая характерис-тика материала, 3 клинические главы с изложением собственных ре-зультатов исследования), заключения и выводов. Библиографический указатель содержит 202 источников (103 работ отечественных, 99 работ зарубежных авторов).

РЕЗУЛЬТАТЫИССЛЕДОВАНИЯ

Клиническое изучение психозов с картиной острого параноида у обследованных больных шизофренией обнаружило, что наряду с об-щими особенностями, придающими им определенное сходство друг с другом: острое начало, доминирование чувственного бреда преследо-вания, как правило, конкретного, близкого к реальности содержания на фоне аффекта страха, тревоги или растерянности (А.В.Снежневский, 1983), здесь имеет место ряд существенных отличий, которые касаются качественных особенностей бредовых персекуторных расст-ройств, структуры психоза в целом. В зависимости от этих различий были выделены следующие варианты острого параноида при шизофрении: параноид с доминированием острого чувственного бреда ( I II вариант) и па-раноид с тенденцией к фантастическому видоизменению бреда ( III ва-риант). Различия между выделенными вариантами заключаются также в динамике психоза, характере аффективных расстройств, которые сопровождают бредовые расстройства, характере нарушения поведения больных в психозе, продолжительности психоза, особенностях выхода из него.

I вариант . Параноид с доминированием острого чувственного бреда . К I варианту было отнесено 23 наблюдения (5 женщин и 18 мужчин). Бредовой психоз здесь возникал остро, развертывался в течение нес-кольких часов, целиком исчерпывался чувственным бредом преследова-ния с аффектом страха и по своим клиническим проявлениям обнаружи-вал сходство с "параноидом внешней обстановки" С.Г. Жислина (1940). У всех больных развитию психоза непосредственно предшествовали экзогенные вредности. В большинстве случаев (в 16 наблюдениях) эти состояния развертывались в условиях смены привычной обстанов-ки - во время длительной поездки на поезде, автобусе, пароходе, а в остальных 7 наблюдениях - после психогенно травмирующих событий. Бредовой психоз начинался с тревожного напряжения. Одновременно больные замечали группу людей, поведение и внешний вид которых им казались подозрительными. Эти люди привлекали внимание больных тем, что были неопрятно одеты, играли в карты, выпивали. Эти лица сразу же воспринимались больными как "преступники". Больные начи-нали наблюдать за этими людьми и очень быстро "замечали", что "бандиты" "кружат" вокруг них, "посматривают" в их сторону. Тревожное напряжение уже через 1-2 часа сменялось витальным страхом за жизнь. Больные без всяких раздумий "понимали", что их хотят ограбить и убить, что они проиграны в карты и т.п. В шуме голосов, в разговорах преследователей больные начинали "слышать" отдельные слова, фразы угрожающего характера, которые относили на свой счет. Несмотря на ночное время и предшествующую вынужденную бессонницу больные не могли заснуть, их поведение полностью определялось бредовыми переживаниями и аффектом страха: они пытались скрыться от преследователей, бежали, прятались в других вагонах и т.п. Ха-рактерно, что почти все больные искали защиты у сотрудников охра-ны порядка. По мере развития психоза происходило расширение кру-га преследователей, в который вовлекались все лица, с которыми больным приходилось иметь дело: сотрудники милиции, а позднее персонал психиатрического отделения, куда попадали больные.

Длительность острого бредового психоза при этом варианте острого параноида была от 1-2 дней до недели. Продуктивная симп-томатика одновременно с аффектом страха исчезала почти критичес-ки, уже на 1-2 день лечения, а иногда и спонтанно при изменении ситуации, Несмотря на кратковременность этих бредовых состояний критика к ним или не появлялась совсем, или возникала лишь через 1,5-2 месяца и была крайне формальной. Несмотря на выход из пси-хоза больные оставались малодоступными, не были заинтересованы в контакте с врачом, лишь формально соглашались, что были больны.

Таким образом, психопатологическая структура острого парано-ида при этом варианте достаточно проста: аффект исчерпывался пе-реживанием витального страха, основным структурным элементом бре-да являлось бредовое восприятие с непосредственным переживанием конкретного преследования. Бредовые идеи возникали на основании мгновенной бредовой оценки происходящих вокруг событий, как непосредственное отражение бредового значения происходящего. Фабу-ла бреда была чрезвычайно наглядна, обыденна, конкретна, сохраня-ла на всем протяжении психоза монотематичный характер и своди-лась к преследованию с угрозой физическому существованию больных. В содержании бреда, как правило, находили отражение психогенные (ситуационные) моменты. Поведение больных носило явно бредовой характер и отражало содержание их персекуторных переживаний. Как правило, бредовые расстройства сопровождались нарушением воспри-ятия (преимущественно с участием иллюзорного компонента) в виде слуховых обманов по типу вербальных иллюзий, иллюзорного галлюци-ноза, отдельных слуховых галлюцинаций, часто функционального ха-рактера.

II . Параноид с элементами интерпретативного бреда . II ва-риант острого параноида наблюдался у 37 из обследованных больных (23 женщины и 14 мужчин). Психопатологическая структура психоза по сравнению с I вариантом, была значительно сложнее как по раз-нообразию психопатологических феноменов, так и по присутствию на-ряду с острым чувственным бредом компонентов интерпретативного бреда.

В этих случаях не было столь четкой зависимости начала пси-хоза от внешних вредностей: у 6 больных психоз возник аутохтонно, а в 31 случае был спровоцирован экзогенно (преимущественно психогенно). В 8 случаях за несколько месяцев или лет до развития острого психоза имели место монотематические идеи ревности, отно-шения, преследования или диффузная "параноидная настроенность". Параноид у этой группы больных, так же как и в I варианте, возни-кал остро, иногда на фоне бредовой настороженности, вызванной предшествующими психотравмирующими событиями, но развертывался медленнее, обычно в течение нескольких дней, реже - нескольких часов. Преобладающим аффектом с самого начала психоза станови-лась тревога, на фоне которой больные мгновенно, без идеаторной разработки, начинали по бредовому оценивать поведение людей» предметы и события, доступные непосредственному чувственному восприятию: замечали "пристальные" взгляды прохожих, "условные знаки", которыми они, якобы, обменивались, "понимали", что поме-хи во время телефонных разговоров свидетельствуют о прослушива-нии и т.п. Персекуторная фабула была тоже конкретной и обыденной по содержанию. Она возникала сразу же и становилась схемой всего воспринимаемого в дальнейшем, всех новых бредовых восприятий. Бред преследования здесь по своему содержанию скорее касался ас-пектов морального урона и не нес, как при I варианте, непосред-ственной угрозы физическому существованию больных. Они полагали, что их проверяют т.к. подозревают в воровстве, сладят за ними, чтобы собрать компрометирующие материалы и затем судить и т.п. Бредовая оценка охватывала практически все стороны жизни больных: "слежка" велась дома, на улице, в городском транспорте, на рабо-те, как непосредственно преследующими лицами, так и опосредовано, при помощи подслушивающих аппаратов, "скрытых камер". В ряде слу-чаев наблюдались ложные узнавания, носившие единичный и конкрет-ный характер: больные "узнавали" своих преследователей, которых уже "видели" накануне. В отличие от I варианта бредовые идеи бы-ли более стойки и не обнаруживали столь тесной зависимости от не-посредственно воспринимаемых событий, хотя основным источником, поддерживающим бредовые переживания все же оставалось бредовое восприятие. Отличие заключалось также и в том, что здесь была бо-лее выражена тенденция к последовательности в развитии фабулы, к идеаторной разработке бреда. Больные пытались анализировать "фак-ты", обобщали их, трактовали по бредовому и события прошлого.

Тем не менее, логически разработанной бредовой системы так и не создавалось.

В целом, клиническая картина психоза здесь была более поли-морфной, чем при I варианте. Фабула бреда часто выходила за рам-ки темы преследования. На высоте психоза в ряде наблюдений возни-кали идеи отравления, реже - воздействия. При депрессивном видо-изменении аффекта появлялись идеи осуждения и виновности. Могли наблюдаться и элементы более масштабных, не столь обыденных идей, например, о шпионаже. Расстройства восприятия были более много-образны, чем при I варианте. Помимо вербальных имели место зри-тельные и обонятельные галлюцинации, галлюцинации вкуса, тогда как иллюзорность восприятия была выражена незначительно. У боль-шинства больных, несмотря на аффект тревоги и актуальный бред преследования, поведение внешне носило упорядоченный характер, что позволяло им довольно долго оставаться в обществе. Если по бредовым мотивам они и старались не выходить на улицу, увольня-лись с работы и т.п., то делали это, не раскрывая истинных бредо-вых причин своего поведения, ссылаясь на житейские обстоятельст-ва. Длительность острого параноида при II его варианте от его на-чала и до момента госпитализации составляла 1,5-2 месяца. Помеще-ние в психиатрическую больницу обычно было связано с появлением аффекта страха, бредового возбуждения или с суицидальными попыт-ками. В психиатрическом стационаре, несмотря на активное лечение и смену обстановки, признаки психоза сохранялись в среднем еще около месяца. Выход из него был постепенным, литическим, в тече-ние 1-3 недель. В период обратной динамики нередко возникали кратковременные рудиментарные эпизода обострения бредовых расст-ройств. Критика к перенесенному состоянию появлялась не сразу по миновании продуктивных расстройств, а лишь спустя 1-2 месяца и бы-ла неполной. Больные не обнаруживали обеспокоенности в связи с перенесенным психозом, старались избегать беседы на эту тему. У части больных критика не появлялась совсем. Налицо были приз-наки эмоциональной дефицитарности, склонность к рассуждательству, формализм в мышлении.

III вариант.Параноид с тенденцией к фантастическому видоизменению бреда . В группу с III вариантом острого параноида вошло 20 боль-ных (15 женщин и 5 мужчин). Лишь в 3 наблюдениях бредовое сос-тояние развивалось аутохтонно, в большинстве же случаев возник-новению острого параноида предшествовали экзогенные вредности. Острое бредовое состояние здесь протекало как бы в два этапа. На первом этапе оно определялось картиной острого параноида, прояв-ления которого оставались главенствующими практически на всем протяжении психоза, что и определяло отнесение психоза в целом к варианту острого параноида. Лишь на высоте состояния обнаружива-лись признаки фантастического видоизменения бреда (2 этап), которые, однако, наблюдались в клинической картине кратковременно.

Психотическое состояние у данных больных возникало остро и характеризовалось аффектом тревоги, реже - эпизодами страха. Бре-дообразование носило смешанный характер, включало компоненты как чувственного, так и интерпретативного бреда, при явном преоблада-нии первых. Персекуторная фабула, существующая с самого начала психоза, в основном, базировалась на бредовом восприятии окружа-ющего. При этом некоторые поступки людей, события с самого нача-ла воспринимались как непонятные, необычные. В отношении участни-ков и целей преследования у больных возникали различные предполо-жения, довольно быстро утрачивающие связь с реальной ситуацией, появлялась масштабность идей преследования. Если в картине бредо-вого состояния отмечались ложные узнавания, то они были лишены конкретности, определенности. Поведение больных на этом этапе было внешне правильным. Такое состояние длилось около 2-3 недель. По мере развития психоза, с нарастанием его остроты, появлялась, а в ряде случаев начинала доминировать растерянность, что знаме-новало начало 2 этапа психоза. Фабула преследования в целом сох-ранялась, но содержание бредового восприятия становилось менее конкретным, диффузно распространялось на все вокруг. Окружающее начинало восприниматься каким-то "измененным". Все происходящее вокруг больные принимали на свой счет. В большинстве случаев в течение 1-2 дней нарастала фрагментарность болезненных пережива-ний, масштабность бреда, появлялась лабильность аффекта с быст-рым переходом от страха к восторгу. Симптом инсценировки, кото-рый не наблюдался при первых двух вариантах острого параноида, становился более оформленным: окружающее начинало воспринимать-ся как разыгрывающийся спектакль, звучала тема эксперимента. Ориентировка в окружающем становилась фантастической, обстанов-ка оценивалась как лаборатория, макет города. Ложные узнавания также принимали отчетливый фантастический характер. Фабула бре-да становилась полиморфной, наряду с идеями преследования появ-лялись идеи осуждения, воздействия, могущества, элементы мани-хейского бреда. В ряде случаев доминирующим становился бред сим-волического значения. Полиморфизм клинической картины дополняли обонятельные галлюцинации и идеи отравления, истинные вербальные галлюцинации и отдельные психические автоматизмы. Поведение боль-ных на высоте психоза внешне выглядело нелепым. Как правило, в течение первых нескольких часов после появления растерянности больные госпитализировались. Во время лечения растерянность, аф-фективные расстройства (страх, тревога), продуктивная симпто-матика к 4-5 дню практически исчезали. В ряде случаев события в психозе частично амнезировались. Воспоминания носили отрывочный характер, преподносились больными как нереальные и отражали частичное помрачение сознания на высоте психоза. Критика появ-лялась спустя 2-3 недели и часто только к наиболее острому фан-тастическому этапу бредового психоза.

Приведенные картины вариантов острого параноида при шизо-френии различаются по механизму бредообразования, отражают раз-личный уровень генерализации расстройств в психозе и особеннос-ти их динамики. С другой стороны, приведенная типология острых параноидов при шизофрении отражает различную степень их сход-ства как с чисто психогенными состояниями, так и с эндогенными шизофреническими психозами. Если I вариант острого параноида является по условиям формирования бреда, по своей психопатологи-ческой структуре наиболее сходным с чисто психогенными психоза-ми, то II и III варианты имеют более типичную для эндогенных состояний картину, т.к. содержат симптомы, нехарактерные для эк-зогенных психозов: элементы интерпретативного бреда, симптом ин-сценировки, бред символического значения и т.п.

Приведенные описания отражают не только психопатологическое своеобразие выделенных вариантов острого параноида при шизофре-нии, но, главным образом, несут в себе информацию об общих тен-денциях в развитии бредовых психозов.

Проведенное клинико-катамнестическое исследование позволило установить ряд общих закономерностей, присущих течению шизофре-нии, впервые манифестирующей синдромом острого параноида. Оказа-лось, что дальнейшее течение заболевания может принимать здесь различные формы с разной степенью прогредиентности процесса. В соответствии с данными катамнестического исследования можно было говорить о 5 разновидностях течения шизофрении, впервые манифес-тирующей синдромом острого параноида: 1. течение по типу непрерывного, 2. приступообразное (шубообразное) течение с выражен-ной прогредиентностью и тенденцией к переходу в непрерывное, 3. приступообразное (шубообразное) течение со средней степенью прогредиентности, 4. приступообразное течение, близкое к рекур-рентному и 5. течение по типу динамики латентной шизофрении.

При непрерывном течении заболевание развивалось по законо-мерностям непрерывнотекущей параноидной шизофрении и характери-зовалось преобладанием на всем протяжении галлюцинаторно-параноидной симптоматики с выраженной прогредиентностью процесса и стойкой инвалидизацией больных. В отличие от типичных случаев параноидной шизофрении, для которых наиболее характерно посте-пенное начало с последовательным усложнением бредовых расстрой-ств, здесь имела место острая манифестация заболевания сразу картиной острого параноида. Однако дальнейшая стадийность забо-левания в виде смены параноидных расстройств парафренными сохранялась. Одной из характерных особенностей течения заболевания в этих случаях являлась его волнообразность с отчетливыми периода-ми обострения и ослабления интенсивности продуктивной симптомати-ки, но без полного ее исчезновения. При шубообразном течении с выраженной прогредиентностью на всем протяжении заболевания до-минировала также параноидная симптоматика с характерным для непрерывнотекущей параноидной шизофрении стереотипом усложнения бредовых расстройств, развитием значительного эмоционально-воле-вого дефекта и стойкой инвалидизацией больных. Однако в этих наблюдениях в течении заболевания, особенно на первых его эта-пах, отмечались хотя и кратковременные, но отчетливые ремиссии с обратным развитием и полной редукцией параноидной симптомати-ки, что и позволило отнести подобные случаи к приступообразно-прогредиентной шизофрении. Отчетливо шубообразное течение заболевания отличалось меньшей степенью прогредиентности процесса. Об этом свидетельствовала и отсутствие заметного усложнения картины острого параноида в повторных приступах, и быстрое нас-тупление относительной стабилизации процесса с установлением длительной (не менее 10 лет) ремиссии. При этом уровень нега-тивных расстройств здесь не был столь значительным, как при пер-вых двух разновидностях течения, а социальная и профессиональ-ная адаптация нарушалась незначительно. Течение, по своим осо-бенностям близкое к рекуррентной шизофрении, характеризовалось явной возвратностью заболевания с возникновением четко очерчен-ных приступов по типу "клише" и относительно неглубокими нега-тивными изменениями личности. Отличие от типичных случаев рекур-рентной шизофрении заключалось в том, что приступы хотя и носи-ли фазовый характер, но характеризовались доминированием бредо-вых расстройств, в то время как аффективные расстройства поляр-ного характера в их картине практически отсутствовали или были выражены незначительно. Обнаруживалась также экзогенная провока-ция, как первых, так и части повторных психозов. Негативные изме-нения личности были выражены мало и не препятствовали хорошей социальной и профессиональной адаптации больных. В ряде наблюде-ний имелся отчетливый профессиональный рост, больные заканчива-ли высшие учебные заведения, занимались творческой работой. На-конец, в части случаев заболевание характеризовалось возникнове-нием острых бредовых состояний с картиной острого параноида, раз-вивавшихся по механизму реакций на фоне длительного субклиничес-кого течения шизофрении, что позволяло квалифицировать их в рам-ках динамики латентной шизофрении. Механизм реактивного бредообразования сохранялся у больных и в дальнейшем. Однако со време-нем возникновение повторных психозов становилось все более аутохтонным, а их картина обнаруживала черты все большей эндогениза-ции. На протяжении всей болезни сохранялись особенности личнос-ти, присущие больным в доманифестном периоде, социальная и про-фессиональная адаптация оставалась хорошей.

Приведенные разновидности течения, как показало исследова-ние, свидетельствуют о существовании различных тенденций в даль-нейшем развитии шизофрении при манифестации ее картиной острого параноида. Они показали, таким образом, что психозы со структу-рой острого параноида при шизофрении имеют различную клиническую сущность в зависимости от их места в систематике шизофренических состояний и представляют как бы цепь переходов между этапом не-прерывного процесса, приступами (шубами), бредовыми фазами и своеобразными реакциями у больных шизофренией.

При изучении возможности прогноза длительного течения забо-левания было установлено, что известной прогностической ценнос-тью обладает информация о психопатологической структуре манифест-ного психоза с картиной острого параноида. Оказалось, что непрерывнотекущая (параноидная) шизофрения и приступообразно-прогре-диентная (с выраженной и средней степенью прогредиентности) в большинстве случаев (соответственно в 100%, 71,4% и 71%) ма-нифестируют психозом, отнесенным ко II варианту острого парано-ида. Шизофрения, близкая по своим особенностям к рекуррентной, почти исключительно (в 87,5% случаев) манифестирует острыми бредовыми состояниями с картиной III варианта острого параноида. И, наконец, в рамках динамики латентной шизофрении заболевание, как правило, (в 69,6% случаев) клинически манифестирует острым параноидом со структурой I варианта.

Проведенное исследование выявило также существенные особен-ности патогенеза психозов с картиной острого параноида при шизофрении. Изучение патогенетических условий показало, что формиро-ванию шизофрении, впервые манифестирующей синдромом острого па-раноида способствуют такие факторы как клинические характеристи-ки доманифестного периода, экзогенные вредности, особенности се-мейного фона. Как оказалось, значительное место среди них зани-мали клинические особенности доманифестного периода болезни. Кли-нический анализ обнаружил у всех больных определенные патологи-ческие проявления, которые представляли собой цепь переходов от психопатических состояний к состояниям, сходным с латентной шизо-френией и к явно процессуальным картинам. Лишь у 9 больных (11,3%) доманифестный период характеризовался психопатическими особенностями, которые могли быть определены как шизоидные. У всех больных этой группы описанные особенности личности на протяжении всего доманифестного периода оставались относительно стабильными. У большинства же больных (60 больных, 75%)разви-тию острого параноида предшествовало длительное многолетнее сос-тояние, которое можно было квалифицировать как латентное течение шизофрении. Здесь не было признаков явной прогредиентности бо-лезни, но имелась определенная эндогенная окраска всех психопатологических проявлений и их отчетливая субклиническая динамика. Клиническая картина доманифестного периода у этих больных опре-делялась особым аномальным складом личности, не укладывающимся в рамки определенного типа психопатии, а также явлениями нажитой реактивной лабильности, аффективными нарушениями в виде аутохтонных (преимущественно биполярных) расстройств, повышенной готов-ностью к формированию сверхценных образований в виде идей ревности, отношения и идей дисморфофобического содержания. Всем этим больным с детства был присущ шизоидный склад личности, наряду с которым у части больных отчетливо проявлялись и черты дефицитарности в различных сферах психической деятельности. В этих случа-ях характерной была определенная субклиническая динамика всех указанных выше проявлений с постепенным заострением личностных свойств и смещением акцентов в сторону все большего нарастания дефицитарных проявлений. В II остальных случаях (13,7%) в доманифестном периоде можно было говорить о малопрогредиентном те-чении шизофрении с развитием несистематизированных бредовых рас-стройств типа монотематических идей преследования, отношения, ре-же ревности или диффузной готовностью к образованию бредовых рас-стройств. Таким образом, во всех изученных случаях развитию ост-рого параноида предшествовали те или иные патологические прояв-ления, которые могут быть причислены к состояниям т.н. "шизофре-нического спектра".

Как показали результаты исследования, экзогенные вредности также в большинстве случаев являются одним из условий возникнове-ния острого параноида при шизофрении. Они непосредственно пред-шествовали развитию психоза у 71 больного (в 88,7%). Лишь у 9 больных (11,3%) манифестный психоз возник аутохтонно. Согласно полученным данным, экзогенные влияния чаще всего выступали в ви-де комбинации соматических и психогенных вредностей (в 41 слу-чае, 51,3%), несколько реже имела место только психогенная (си-туационная) вредность (в 27 случаях, 33,8%) , соматогенная вредность в изолированном виде предшествовала манифестному пси-хозу лишь в 3 наблюдениях (3,8%). В ходе исследования было, од-нако, обнаружено, что патогенетическая роль экзогенных вреднос-тей в формировании манифестного психоза по типу острого паранои-да в разных наблюдениях была различной. 3 одних случаях они пол-ностью обуславливали реактивные механизмы развития психоза, в других играли лишь провоцирующую роль. Во всех 23 наблюдениях, отнесенных к динамике латентной шизофрении, содержание бредовых переживаний в картине острого параноида определялось психогенны-ми моментами практически на всем протяжении психотического состо-яния. Психоз в этих случаях был расценен как реактивный (ситу-ационный) параноид у больных латентной шизофренией. При этом экзогенная вредность являлась одним из обязательных условий воз-никновения острого параноида. В других 48 наблюдениях содержа-ние бредовых переживаний не было столь тесно связано с психоген-ными моментами или по мере развития психоза теряло связь с содер-жанием травмирующей ситуации. В этих случаях было более правомер-но говорить лишь об экзогенной провокации острого бредового сос-тояния в рамках приступообразно-прогредиентной и рекуррентной форм шизофрении или о провокации начального этапа непрерывнотекущей параноидной шизофрении. Данные, полученные в ходе изучения условий патогенеза острых параноидов при шизофрении, выявили, та-ким образом, их патогенетическое своеобразие, которое отличает их от типичных для шизофрении эндогенных психозов. В то же время изученные психозы обнаружили значительное сходство с шизофренией по такому параметру как характер наследственной отягощенности. Обследование ближайших родственников пробандов показало, что час-тота манифестных шизофренических психозов среди них (34,7 слу-чая на 1000 человек) более чем в 3 раза превышает распространен-ность манифестной шизофрении в общей популяции городского населе-ния, что может служить дополнительным доказательством принадлеж-ности изученных случаев к шизофреническому кругу заболеваний.

Обнаруженные особенности клинических проявлений и патогене-за острых параноидов при шизофрении позволили дифференцированно подойти к разработке терапии этих состояний, мероприятий по ре-адаптации данного контингента больных шизофренией. В ходе исследования было обнаружено, что особенности терапии синдромально сходных между собой психозов с картиной острого параноида во мно-гом определялись местом этих психозов в систематике шизофреничес-ких состояний и их клинической сущностью. Терапия острых параноидов, развивающихся по типу реакций при латентной шизофрении яв-лялась наиболее простой и исчерпывалась относительно кратковре-менным (5-10 дней) назначением "седативных" нейролептиков (аминазин) в условиях стационара. Лечение острых параноидов, развивающихся в рамках шизофренических приступов и начального эта-па непрерывного процесса, проводилась, как правило, комбинацией нейролептиков седативного и антипсихотического действия (амина-зин, галоперидол) . При этом длительность психофармакотерапии увеличивалась при психозах, близких к рекуррентной шизофрении до 1-1,5 месяцев, а при приступах (шубах) и начальном этапе непре-рывного процесса до 2,5-3 месяцев. Столь длительное (до 3 меся-цев) назначение нейролептиков в этих случаях было обусловлено постепенным выходом из психотического состояния, а также возмож-ными рецидивами острого бреда в период становления ремиссии.

Мероприятия по реадаптации больных шизофренией, манифестиру-ющей синдромом острого параноида также строились дифференцирован-но, в зависимости от формы течения шизофрении, с учетом патогене-тических особенностей острых бредовых психозов. При непрерывно-текущей (параноидной) шизофрении и близкой ей шубообразной с выраженной степенью прогредиентности почти постоянно присутст-вующая параноидная симптоматика и быстро наступающий глубокий эмоционально-волевой дефект вызывают резкое снижение социальной и профессиональной адаптации и приводят к инвалидазации больных на уровне II группы. В подобных случаях мероприятия по реабили-тации больных направлялись, главным образом, на предотвращение развития госпитализма и вовлечение больных в работу в лечебно-трудовых мастерских. При приступообразной (шубообразной) шизо-френии со средней степенью прогредиентности установление инвалид-ности рекомендуется больным во время активной стадии заболевания. С наступлением же стойкой ремиссии такие больные должны активно вовлекаться в работу на производстве, их следует ориентировать на снятие группы инвалидности. Однако в силу того, что при этой разновидности течения заболевания затруднено выполнение квалифи-цированной работы, подобные больные нуждаются в трудовой переори-ентации. Иной подход к реабилитационным мероприятиям требовался в случаях, отнесенных к рекуррентной и латентной шизофрении. Так, несмотря на частые повторные психозы с бредовой симптоматикой, в этих случаях негативные изменения личности были выражены мало, больные, в большинстве своем, сохраняли трудовую активность, спо-собность к творческой работе и не нуждались в установлении груп-пы инвалидности или переводе на менее квалифицированную работу. Напротив, какие-либо профессиональные ограничения здесь являют-ся нецелесообразными, могут служить психотравмирующим фактором и привести к ухудшению состояния. В подобных случаях необходимо учитывать также и патогенетические особенности повторных острых бредовых состояний и ориентироваться на них при разработке мер по вторичной профилактике. Исходя из того, что в большинстве этих случаев и при латентной, и при рекуррентной шизофрении; в патогенезе повторных психотических состояний принимали учас-тие экзогенные факторы, особую значимость приобретало создание щадящего режима жизни с максимально возможным исключением вли-яния, различного рода экзогенных вредностей.

ВЫВОДЫ

1. Острый параноид, являясь неспецифическим для шизофрении синдромом, в ряде случаев может быть ведущим среди клинических проявлений шизофренического психоза и полностью определять его клиническую картину.

2. Психопатологическая структура синдромально сходных меж-ду собой состояний, определяющихся картиной острого параноида, при шизофрении неоднородна. Эта неоднородность определяется, главным образом, качественными особенностями структуры и динами-ки бредовых персекуторных расстройств, составляющих основное содержание синдрома острого параноида. С учетом обнаруженных раз-личий можно выделить 3 варианта острых параноидов при шизофрении: параноид с доминированием острого чувственного бреда ( I вариант), параноид с элементами интерпретативного бреда ( II вариант) и параноид с тенденцией к фантастическому видоизменению бреда ( III вариант) .

3. Психозы с картиной острого параноида могут возникать при манифесте различных форм шизофрении: бредовой непрерывнотекущей, приступообразно-прогредиентной, близкой к рекуррентной, а также могут выступать в рамках динамики латентной шизофрении. При этом они имеют различную клиническую сущность, образуя как бы цепь пе-реходов между этапом непрерывнотекущего процесса, приступом (шубом), бредовой фазой и своеобразной реакцией.

4. Клиническая типология острых параноидов при шизофрении отражает не только их психопатологическое своеобразие, но несет, главным образом, информацию о дальнейшей динамике заболевания и имеет прогностическое значение. I вариант острого параноида наб-людается, в основном, при течении по типу динамики латентной шизофрении, II вариант развивается, как правило, при бредовой не-прерывнотекущей или при приступобразно-прогредиентной шизофре-нии, III вариант острого параноида характерен для шизофрении, близкой к рекуррентной.

5. В патогонезе синдрома острого параноида при шизофрении важную роль играат наличие экзогенных вредностей, непосредствен-но предшествующих развитию психоза и клинические особенности до-манифестного периода в виде патологических проявлений, которые могут быть причислены к состояниям т.н. "шизофренического спек-тра" и представляют собой цепь переходов от психопатических сос-тояний к латентным шизофреническим и к явно процессуальным состо-яниям.

6. Лечение острых параноидов при шизофрении проводится диф-ференцированно с учетом их места в систематике шизофренических состояний и их клинической сущности. При лечении острых паранои-дов, развивающихся по типу реакций в рамках латентной шизофрении, наиболее эффективно применение нейролептиков с преимущественно седативным действием. При лечении острых параноидов в рамках ши-зофренических приступов используется комбинация нейролептиков седативного и антипсихотического действия.

7. Реабилитационные мероприятия в отношении больных шизофре-нией, манифестирующей острым параноидом, должны строиться диффе-ренцированно в зависимости от формы течения заболевания. При бре-довой непрерывнотекущей и шубообразной шизофрении с выраженной прогредиентностью реабилитационные мероприятия традиционно на-правляются на предотвращение госпитализма, вовлечение больных в работу в лечебно-трудовых мастерских. При приступообразной (шубообразной) шизофрении средней степени прогредиентности необхо-дима, главным образом, трудовая переориентация больных. В случаях рекуррентной и латентной шизофрении, где, несмотря на преоб-ладание бредовых расстройств в структуре психозов, негативные изменения личности выражены незначительно и больные длительное время сохраняют трудоспособность на высоком уровне, какие-либо профессиональные ограничения не рекомендуются.

1. О некоторых условиях развития острого параноида при шизо-френии. - В кн.: Вопросы ранней диагностики и лечения нервных и психических заболеваний. Тезисы докладов VII научной конференции невропатологов и психиатров Литовской ССР. - Каунас,1984, с.204-205.

2. Особенности терапии острых бредовых и галлюцинаторных психозов при шизофрении и вопросы их клинической дифференциации. - В кн.: Современные проблемы нейропсихофармакологии, принципы патогенетического лечения больных нервными и психическими заболе-ваниями. Тезисы докладов на Пленуме Правления Всесоюзного научно-го общества невропатологов и психиатров. (Полтава, 23-25 октяб-ря 1984г.). Москва, 1984, Часть II , с.78-80. (В соавторстве с Г.П.Пантелеевой, В.И.Дикой и И.Ю.Никифоровой).

3. Клинико-психопатологические особенности и типология ост-рых параноидов при шизофрении. - Журнал невропатологии и психиат-рии им. Корсакова, 1985, № 2, с.236-243.

4. Диагностика рецидивирующих острых бредовых психозов при шизофрении. - 3 кн.: Актуальные вопросы неврологии, психиатрии и нейрохирургии. Тезисы докладов II съезда невропатологов, психиат-ров и нейрохирургов Латвийской ССР. - Рига,1985, с.142-145. (В соавторстве с Г.П.Пантелеевой и В.И.Дикой).

Алкоголизм 3 стадии

2. Пациент 36 лет. Поступил в наркологическую клинику по настоянию жены, себя алкоголиком не считает. Злоупотребляет алкоголем 15 лет. Толерантность до 1,5 литр самогона. Похмельный синдром стойкий, опохмеляется водкой до 0,5 л. характер пьянства запойный. Рвотный рефлекс на передозировку алкоголя исчез 3 года назад. Ранее от алкоголизма не лечился.

2. Ваша врачебная тактика

Алкоголизм 2 стадии

3. Пациент 50 лет, в детстве ЧМТ с потерей сознания. С 18 лет злоупотребляет алкоголем. В последнее время употребляет алкоголь ежедневно небольшими дозами. Перенес сифилис, вылечился. Выявляются грубые расстройства памяти, ничего не запоминает, амнезировал большинство событий собственной жизни и общественных исторических событий. Не ориентирован во времени, не находит своей палаты, своей кровати. Реакция Вассермана в крови отрицательная. Жалуется на боли в ногах.

1. Определите симптомы болезни

2. Ваша врачебная тактика

Корсаковский психоз

4.Пациент 45 лет, много лет злоупотребляет алкоголем, пил до 2 л. водки, в последнее время пьянеет от 1 стакана водки. Употребляет суррогаты алкоголя. Поступил в психиатрическую клинику в связи с тем, что нарушилась ориентировка, накануне вечером видел, как комнату заполнили крысы, мыши, которые залезали на него и кусали его. Было страшно. Схватив топор, отбивался от них, бегал по дому, хотел спрятаться. Когда он с криком выбежал на улицу, соседи вызвали скорую помощь.

На следующее утро в отделении контакту не доступен, не спокоен в постели, ощупывает одежду, хватает, стягивает, перебирает пальцами. Произносит отдельные слова, междометия, слоги. Температура тела 40 градусов, в неврологическом статусе симптомы орального автоматизма, нистагм, птоз, гипергидроз, дизартрия. После выздоровления ничего не помнит о болезненном периоде.

1) Определите симптомы болезни

2) Ваша врачебная тактика

Алкогольный делирий

5.Пациент 20 лет, недавно перенес тяжелую форму пневмонии с последующей астенией, на свадьбе друга выпил 0,5л. водки, быстро опьянел, речь стала дизартричной, походка шаткой. Потом как будто-бы отрезвел, встал из-за стола и уверенным шагом вышел из комнаты на кухню. Не ответив на вопрос хозяйки, что ему нужно, схватил нож и быстро вернулся к столу, где начал громко кричать, размахивать ножом, не понимая обращенных к нему слов. Нападал на гостей, угрожая убийством, оказывал резкое сопротивление удерживающим. Лицо было бледное, зрачки расширены. Через 15-20 минут успокоился и уснул на диване в соседней комнате. На следующее утро ничего не помнил о случившемся.

1. Определите симптомы болезни

2. Ваша врачебная тактика

Патологическое опьянение

6. Пациент 32 лет. В течение месяца отдыхал у родственников на Кавказе, ежедневно пил вино до 3-4 л. в день. Возвращаясь домой в Сибирь, заметил, что его попутчики в купе ведут себя странно, как-то зловеще смотрят на него, почему-то достали нож и начали резать хлеб, но он понял, что это ему показывают, как с ним расправиться. Очень испугался, выбежал из купе и попросил проводницу спрятать его. Когда поезд подъехал к станции, увидел, что люди бегут к станции. Понял, что бегут за ним и его ждет смерть. На ходу выскочил из вагона и с криками: «Помогите, спасите!» побежал в сторону от вокзала.

i. Определите симптомы болезни

ii. Ваша врачебная тактика

Острый алкогольный параноид

7. Пациентка 39 лет, злоупотребляет спиртными напитками 10 лет, похмеляется, толерантность 1,5л. водки. Последние дни плохо спит, слышит, как в саду шумят машины, выходит из дому проверить это, но ничего подозрительного не видит. В шуме воды и тикания часов слышит брань в свой адрес, начала слышать «голоса» с улицы и соседней комнаты. «Голосов» было много, все разговоры велись о пациентки, одни ее ругали, оскорбляли, грозили расправой, другие защищали, подбадривали, давали советы, обещали помочь. Выглядывала в окно, но ничего не видела. Подобные нарушения появились впервые. Появилась тревога, снизилось настроение.

1 Определите симптомы болезни

2.Ваша врачебная тактика